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转诊知情同意书范本.docx

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    转诊知情同意书范本

    患者姓名：________性别：________年龄：________岁

    身份证号：____________________联系方式：________________现就诊科室：________科

    主诊医师：________（执业医师资格证号：________________）

    一、当前病情及诊疗情况

    经本院________科（门诊/住院）诊疗，您目前的主要诊断为：________（需明确具体疾病名称及诊断依据，如“2型糖尿病合并糖尿病肾病（IV期）”“左肺上叶占位性病变待查（考虑周围型肺癌可

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