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自费入院知情同意书.docx

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    自费入院知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________现住址：__________

    本人（或患者授权代理人，以下统称“患方”）因__________（主诉症状，如“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1天”）于__________年__________月__________日前往__________医院（以下简称“医院”）就诊，经门诊初步检查（如“腹部CT提示胃窦部占位，胃镜活检病理示低分化腺癌”），拟以“__________”（初步诊断，如“胃窦癌”）收入__________科住院

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