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(完整版)病历书写基本规范试题及答案

一、单选题

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和（）可以使用。

A.无正式中文译名的症状、体征

B.疾病名称

C.药物名称

D.以上都是

答案：D解析：根据病历书写基本规范，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.当日

B.24小时内

C.12小时内

D.即时

答案：D解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，以便准确记录患者当时的病情和诊疗情况。

3.住院病历书写应当使用（）墨水笔。

A.蓝色

B.黑色

C.蓝黑

D.以上都可以

答案：B解析：住院病历书写应当使用黑色墨水笔，以保证病历的长久保存和清晰可读。

4.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：A解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，及时对患者的病情进行分析和诊疗计划的制定。

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.以上都可以

答案：D解析：日常病程记录可以由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师或进修医师在上级医师指导下书写。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，对患者的病情进行进一步的评估和指导。

7.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和（）等。

A.诊疗意见

B.诊断依据

C.鉴别诊断

D.以上都是

答案：A解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证病历的真实性和完整性。

9.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署（）的医疗文书。

A.同意手术的医学文书

B.不同意手术的医学文书

C.手术风险告知书

D.以上都不是

答案：A解析：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书，体现了患者的知情同意权。

10.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署（）的医疗文书。

A.同意麻醉的医学文书

B.不同意麻醉的医学文书

C.麻醉风险告知书

D.以上都不是

答案：A解析：麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书，保障患者对麻醉相关情况的知情权和选择权。

二、多选题

1.病历书写的基本要求包括（）。

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是保证病历质量的基本要求。

2.住院病历内容包括（）。

A.住院病案首页

B.入院记录

C.病程记录

D.手术同意书

E.出院记录

答案：ABCDE解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、出院记录等多个部分，全面记录患者的住院诊疗过程。

3.入院记录的内容包括（）。

A.一般情况

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史

答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，详细记录患者的基本信息和病情相关情况。

4.病程记录的内容包括（）。

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.会诊意见

E.医师分析讨论意见

答案：ABCDE解析：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见等，反映患者住院期间的诊疗过程。

5.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.