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安装工程样板验收记录表范本
**项目名称**
**样板名称**
（例如：给水管道安装样板、电气配管及接线样板、通风空调风管安装样板等）
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**工程地点**
**验收部位/区域**
（明确具体楼层、轴线范围或系统区段）
**施工单位**
**项目经理**
**分包单位（如有）**
**项目负责人**
**样板施工开始日期**
年月日
**样板施工完成日期**
年月日
**验收日期**
年月日
**天气情况**
**建设单位**
**参加人员**
**监理单位**
**参加人员**
**设计单位（如有必要）**
**参加人员**
**勘察单位（如有必要）**
**参加人员**
**施工单位**
**参加人员**
（项目经理、技术负责人、施工员、质量员、班组长等）
**主要材料/设备品牌及规格型号**
（列出样板工程中所用的主要材料、设备，如管材、阀门、电线电缆、灯具、风机等的品牌、规格、型号、厂家）
**验收依据**
1.施工合同及相关协议
2.施工图纸（图号：_________）及设计变更（编号：_________）
3.国家现行施工质量验收规范及相关技术标准（例如：GB____,GB____等，需列出具体规范名称及编号）
4.经审批的施工组织设计或专项施工方案（编号：_________）
5.材料/设备的出厂合格证、质保书及进场复试报告（编号：_________）
6.其他：______________________
**验收内容与要求**
**序号**
**验收项目**
**验收内容及标准要求**
1
**预留预埋**
（如：位置、标高、尺寸、数量、固定方式、防腐处理等是否符合设计及规范要求）
2
**管道安装**
（如：管材、管件规格型号、连接方式、坡度、支架间距及安装、接口质量、防腐保温、标识等）
3
**设备安装**
（如：设备就位、找平找正、固定方式、附件安装、与管道连接、保护措施等）
4
**电气安装**
（如：导管敷设、线缆敷设、接线端子连接、接地接零、设备固定、绝缘测试等）
5
**支架制作与安装**
（如：材质、规格、加工精度、安装牢固度、间距、防腐处理等）
6
**观感质量**
（如：安装顺直度、美观度、清洁度、标识清晰度等）
7
**安全文明施工**
（如：施工过程中的安全防护措施、成品保护措施等）
8
**其他（根据样板类型补充）**
（根据具体样板特点增加，如：风管的严密性、阀门安装方向及开启状态等）
**验收情况记录**
**序号**
**验收项目**
**验收情况描述（符合/不符合，具体数据及现象）**
1
预留预埋
2
管道安装
3
设备安装
4
电气安装
5
支架制作与安装
6
观感质量
7
安全文明施工
8
其他
**验收结论**
□合格。同意按此样板进行后续大面积施工。
□基本合格。存在以下问题，整改合格后方可进行后续大面积施工：
□不合格。需重新施工样板并组织复验。
**存在问题及整改要求**
（针对“基本合格”或“不合格”情况详细列出，应具体、明确，具有可操作性）
1.
2.
3.
**整改完成情况及复查意见**
（由监理单位组织复查后填写，说明整改是否到位，是否同意验收）
**复查日期：**年月日
**复查人（监理）：**
**参与单位签字**
**建设单位**
**监理单位**
**施工单位**
（盖章）
（盖章）
（盖章）
负责人：_______________
总监理工程师/专业监理工程师：_______________
项目经理：_______________
日期：_____年___月___日
日期：_____年___月___日
日期：_____年___月___日
**设计单位（如有）**
**勘察单位（如有）**
（盖章）
（盖章）
负责人：_______________
负责人：_______________
日期：_____年___月___日
日期：_____年___月___日
**附件**
1.样板工程施工过程影像资料（照片/视频）：______份
2.相关检测报告（如有）：______份
3.其他：______________________
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二、使用说明及注意事项
1.样板名称及验收部位：应具体、明确，避免模糊
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