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2025年护士执业资格考试急危重症护理学专项护理临床护理含答案

急危重症患者护理需围绕快速评估、精准干预、动态监测展开，重点涵盖休克、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、昏迷及多器官功能障碍综合征（MODS）等核心病种的护理要点。

一、休克患者的专项护理

休克是有效循环血容量减少、组织灌注不足导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。按病因分为低血容量性、感染性、心源性、过敏性休克，其中低血容量性（占70%80%）和感染性（脓毒症休克）最常见。

护理评估：①意识状态（淡漠→昏迷提示加重）；②皮肤黏膜（苍白、湿冷、花斑为微循环障碍）；③生命体征（血压下降、脉压＜30mmHg，心率＞100次/分或＜50次/分，呼吸浅快或深大）；④尿量（＜0.5ml/kg/h为肾灌注不足，＜17ml/h提示休克加重）；⑤实验室指标（乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧，中心静脉压CVP＜5cmH2O提示血容量不足，＞15cmH2O提示心功能不全）。

急救措施：①体位：中凹位（头胸抬高10°20°，下肢抬高20°30°），增加回心血量；②开放气道：保持呼吸道通畅，高流量吸氧（68L/min），必要时气管插管；③快速补液：低血容量性休克首选平衡盐溶液（晶胶比3:1），前30分钟输l（成人），监测CVP指导补液（目标CVP812cmH2O）；感染性休克需早期目标导向治疗（EGDT），6小时内完成CVP≥812cmH2O、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%；④药物应用：过敏性休克立即肌注0.1%肾上腺素0.30.5ml（小儿0.01ml/kg），感染性休克使用广谱抗生素（1小时内）及血管活性药物（去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg），心源性休克慎用补液，以正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）为主。

护理要点：①液体复苏监测：每1530分钟记录血压、心率、CVP、尿量，观察颈静脉充盈情况；②血管活性药物管理：使用微泵输注，避免外渗（去甲肾上腺素外渗可用酚妥拉明510mg+生理盐水10ml局部封闭）；③体温管理：低血容量性休克禁直接保暖（避免皮肤血管扩张加重休克），感染性休克高热时物理降温（冰袋、降温毯），体温＜35℃时被动复温；④并发症预防：观察皮肤黏膜出血点（DIC先兆）、呼吸频率＞30次/分（ARDS早期）、意识持续恶化（脑灌注不足）。

二、急性呼吸衰竭患者的专项护理

急性呼吸衰竭（ARF）是指原无呼吸功能障碍者短时间内出现PaO2＜60mmHg（伴或不伴PaCO2＞50mmHg）。Ⅰ型（低氧血症型，PaCO2正常或降低）常见于ARDS、重症肺炎；Ⅱ型（高碳酸血症型，PaCO2＞50mmHg）常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、重症肌无力。

护理评估：①症状：呼吸困难（三凹征、矛盾呼吸）、发绀（SaO2＜85%时出现）、精神神经症状（Ⅰ型早期烦躁，Ⅱ型嗜睡、扑翼样震颤）；②体征：呼吸频率＞30次/分或＜8次/分，潮气量＜5ml/kg，双肺湿啰音或呼吸音减弱；③血气分析：Ⅰ型PaO2＜60mmHg，PaCO2≤45mmHg；Ⅱ型PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，pH＜7.35（失代偿性酸中毒）。

急救措施：①氧疗：Ⅰ型给高浓度氧（FiO2＞35%），目标SaO2≥90%；Ⅱ型给低流量低浓度氧（12L/min，FiO225%33%），避免抑制呼吸中枢；②气道管理：痰液黏稠者雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸），无效时经鼻/口吸痰（负压成人150200mmHg，小儿100150mmHg），必要时气管插管（经口插管留置≤72小时，经鼻≤2周）；③机械通气：ARDS采用肺保护性通气（潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH2O），PEEP515cmH2O；COPD急性加重选用同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV），逐步降低支持水平；④病因治疗：肺炎患者使用敏感抗生素，COPD患者予支气管扩张剂（沙丁胺醇雾化）、糖皮质激素（甲泼尼龙40mg静滴）。

护理要点：①呼吸机参数监测：每小时记录潮气量（Vt）、气道峰压（Ppeak）、PEEP，Ppeak＞35cmH2O提示气道阻力增高（痰堵或支气管痉挛）；②气囊管理：气管插管气囊压力维持2530cmH2O（手捏气囊有弹性感），每4小时放气35分钟（机械通气患者除外）；③并发症观察：气压伤（皮下气肿、纵隔气肿）、呼吸机相关性肺炎（VAP）（体温＞38℃，痰量增多，白细胞＞10×10?/L），预防措施包括抬高床头30°45°、每日唤醒试验、口腔护理（氯己定）；④血气分析解读：pH＜7.20时予5%碳酸氢钠纠酸（剂量=（24实际HCO3?）×体重×0.4），注意缓慢输注避免高钠血症。