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呼吸内科临床诊疗指南及操作规范

呼吸内科常见疾病临床诊疗指南及操作规范

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1.诊断标准

-症状：患者多有慢性咳嗽、咳痰，一般晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息和胸闷。

-体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

-肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%可确定为持续气流受限。

-胸部X线检查：早期可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。胸部CT检查一般不作为常规检查，但对于鉴别诊断有重要价值。

2.治疗原则

-稳定期治疗

-教育与管理：劝导患者戒烟；避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；进行呼吸生理治疗，包括缩唇呼吸、腹式呼吸等；进行康复治疗，如步行、登楼梯、踏车等运动锻炼。

-药物治疗：支气管舒张剂是控制COPD症状的主要治疗药物，包括β?受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）、茶碱类（如氨茶碱）。糖皮质激素适用于对糖皮质激素治疗有效且有症状并经肺功能检查证实的COPD患者，可使用吸入型糖皮质激素与长效β?受体激动剂的联合制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。其他药物如祛痰药（如氨溴索、羧甲司坦等）、抗氧化剂（如N-乙酰半胱氨酸）也可根据情况选用。

-长期家庭氧疗（LTOT）：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO?55-60mmHg，或SaO?＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。

-急性加重期治疗

-确定急性加重的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

-根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

-支气管舒张剂：同稳定期，可增加剂量或频率，或联合使用不同作用机制的支气管舒张剂。

-糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素，如泼尼松龙每日30-40mg，连用10-14天，也可静脉给予甲泼尼龙。

-抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据当地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。如给予β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。

-机械通气：根据病情可选用无创机械通气或有创机械通气。无创机械通气应用指征：中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO?45-60mmHg），呼吸频率＞25次/min。有创机械通气应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，呼吸频率＞35次/min；危及生命的低氧血症（PaO?＜40mmHg或PaO?/FiO?＜200mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）；无创机械通气治疗失败或存在无创机械通气的禁忌证。

二、支气管哮喘

1.诊断标准

-症状：反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

-体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严重哮喘发作时，可出现呼吸音减低，称为“沉默肺”。

-肺功能检查：通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍，FEV?、FEV?/FVC、PEF等均下降。支气管激发试验：用以测定气道反应性，吸入激发剂后FEV?下降≥20%为阳性，提示气道高反应性。支气管舒张试验：用以测定气道可逆性，吸入支气管舒张剂后FEV?较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。PEF及其变异率测定：PEF日内（或2周）变异率