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心理咨询的知情同意书

一、服务性质与范围说明

本心理咨询服务以促进个体心理适应能力、改善情绪状态、提升社会功能及自我成长为核心目标，基于心理学理论与技术开展专业干预。服务形式包括面对面咨询、视频咨询（需双方确认网络环境安全）及电话咨询（仅限紧急联系或简短沟通），具体形式由双方协商确定。单次咨询时长为50-60分钟（特殊情况可协商调整），常规咨询频率为每周1次，具体频次需根据来访者需求及咨询目标动态调整。

需特别说明：心理咨询并非“解决问题的特效药”，无法直接干预现实生活事件（如婚姻破裂、职业变动），而是通过帮助来访者梳理情绪、调整认知、学习应对策略，提升其自主解决问题的能力。本服务不包含精神疾病诊断、药物处方或物理治疗，若咨询过程中发现来访者可能存在精神障碍（如严重抑郁、幻觉、妄想等），咨询师将及时告知并建议转介至精神科医疗机构。

二、双方权利与义务

（一）来访者权利

1.自主选择权：有权选择或更换咨询师（需提前3个工作日告知），有权在任何阶段终止咨询（需至少提前1次咨询告知，紧急情况除外）。

2.知情与参与权：有权了解咨询的理论依据、方法技术、可能的风险及预期效果；有权参与咨询目标与计划的制定，对咨询方式提出调整建议。

3.隐私保护权：除本文件明确的必威体育官网网址例外情形外，来访者的个人信息（包括但不限于姓名、年龄、职业、咨询内容）及咨询过程记录受严格保护，未经书面同意不向第三方披露。

4.反馈与投诉权：对咨询过程中不满意的环节（如咨询师专业能力、态度、必威体育官网网址执行情况），有权向咨询师本人或其所属机构（若有）提出反馈，必要时可要求第三方专业机构介入评估。

（二）来访者义务

1.如实告知义务：需向咨询师提供与咨询目标相关的真实信息（包括但不限于情绪状态、过往经历、重大生活事件、躯体健康状况及精神科就诊史），隐瞒关键信息可能影响咨询效果甚至导致风险。

2.遵守时间约定：需按约定时间参加咨询，若需调整或取消，需至少提前24小时告知咨询师；未提前告知且未到场者，需支付当次咨询费用的50%（首次例外可协商减免）。

3.配合咨询计划：需积极参与咨询过程（如完成家庭作业、练习应对技巧），若因个人原因未执行计划导致效果未达预期，需自行承担相应结果。

4.维护专业界限：不得要求咨询师提供超出专业范围的帮助（如私人联系方式、现实事务决策、经济往来等），不得对咨询师进行人身攻击或骚扰。

（三）咨询师权利

1.专业评估权：有权基于专业判断评估咨询关系的适宜性，若发现来访者需求超出自身胜任范围（如特定心理障碍、文化差异导致的理解偏差）或存在严重安全风险（如威胁咨询师人身安全），有权建议转介或终止咨询。

2.界限维护权：有权拒绝来访者提出的超出专业服务范围的要求（如私下社交、经济往来、干预个人生活等），有权在咨询外拒绝非紧急事项的联系（紧急情况定义为“可能危及生命或重大健康安全的即时风险”）。

3.安全保护权：若咨询过程中感受到人身安全威胁（如言语威胁、肢体冲突迹象），有权立即终止咨询并采取必要防护措施（如联系安保人员、报警）。

（四）咨询师义务

1.专业胜任义务：仅在自身受训背景及实践经验范围内提供服务（如擅长领域标注为“青少年情绪管理”则不受理成人婚姻问题），持续参与专业培训（每年不少于40学时）以保持能力更新。

2.必威体育官网网址义务：严格遵守必威体育官网网址原则（具体见第三部分），咨询记录（文字、录音/录像）仅用于专业督导或案例研讨（需匿名处理），存储于加密设备中，保存期限为咨询结束后10年（未成年人延长至其成年后5年）。

3.尊重与无歧视义务：尊重来访者的文化背景、宗教信仰、性取向、性别认同等个人特征，不因任何社会属性区别对待。

4.风险告知义务：在使用可能引发强烈情绪反应的技术（如暴露疗法、创伤聚焦治疗）前，需明确告知潜在风险（如暂时情绪波动、躯体不适）及应对方案。

三、必威体育官网网址原则及例外

（一）必威体育官网网址范围

咨询师对来访者在咨询过程中披露的所有信息（包括但不限于个人经历、情绪感受、心理测试结果、家庭关系细节）及咨询记录承担必威体育官网网址责任。未经来访者书面同意，不向任何第三方（包括家属、单位、医疗机构）透露上述信息，法律另有规定的除外。

（二）必威体育官网网址例外情形

以下情况中，咨询师可突破必威体育官网网址原则，但将在采取行动前（非紧急情况下）尽量与来访者沟通，说明必要性：

1.自杀或自伤风险：当来访者明确表达自杀意图（如“我计划今晚服药”）或存在高风险迹象（如囤积药物、交代后事），咨询师需联系其紧急联系人（需提前提供），必要时联系医疗机构或报警。

2.伤害他人风险：当来访者明确表示将对特定他人实施暴力行为（如“我要报复我的同事”），且风险具有现实可行性（如已准备工