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医院病历管理规范及电子病历使用说明

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量的直接反映，也是医患沟通、法律责任认定的重要依据。随着信息技术的发展，电子病历已成为现代医院管理的核心组成部分。为进一步规范我院病历管理工作，确保医疗信息的真实、完整、安全与有效利用，提升医疗服务质量与效率，特制定本规范及使用说明。

一、医院病历管理规范

（一）病历管理的重要性与基本原则

病历管理是医院质量管理的核心内容之一，贯穿于医疗活动的全过程。其基本原则包括：

*真实性原则：病历内容必须客观、真实地反映患者的病情及诊疗经过，严禁虚构、篡改。

*完整性原则：病历各项记录应按规定要求逐项填写，避免遗漏，确保医疗过程的连续性和可追溯性。

*及时性原则：各项医疗记录应在规定时限内完成，尤其是抢救、手术等关键节点的记录。

*规范性原则：病历书写应符合国家及行业制定的格式与内容要求，字迹清晰（纸质病历），语句通顺，用词准确。

*安全性与必威体育官网网址性原则：病历属于患者隐私，医院及相关工作人员负有严格的必威体育官网网址责任，严禁非法泄露、篡改或用于非医疗目的。

（二）病历的组织与职责

*医务管理部门：负责全院病历管理工作的组织领导、制度制定、监督检查与考核。

*信息科（或病案管理科）：负责病历（尤其是电子病历）系统的技术支持、维护，纸质病历的回收、整理、归档、保管、借阅、复印及统计工作。

*临床科室：科主任为本科室病历质量管理第一责任人，负责组织实施病历管理规范，监督本科室医护人员规范书写和管理病历。各级医护人员是病历书写和保管的直接责任人。

（三）病历的建立与书写

1.病历建立：患者入院后，接诊医师应及时为其建立病历，完整记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。

2.书写要求：

*内容应力求客观、真实、准确、及时、完整、规范，避免主观臆断或含糊不清的表述。

*术语应采用医学规范术语，字迹清楚（纸质病历），无错别字，语句通顺。

*各项记录需注明日期和时间（精确到分钟），并由执行医师签名。

*对上级医师的查房记录、会诊意见、疑难病例讨论等应准确、完整记录。

*手术记录、麻醉记录、抢救记录等关键记录应符合特定规范要求。

（四）病历的保管与归档

1.在院病历保管：患者住院期间，病历由所在科室负责保管，指定专人管理，放置于规定位置，防止丢失、污损。医护人员查阅后应及时放回原处。

2.出院病历归档：患者出院或死亡后，科室应在规定时限内将完整病历整理后交送至病案管理部门。病案管理部门应认真核对、验收、登记，并按规定进行分类、编码、上架保存。

3.病历保存期限：按照国家相关规定执行，确保病历的长期妥善保存。

（五）病历的查阅与复制

1.院内查阅：因医疗、教学、科研需要查阅病历时，需经相关部门批准，严格遵守借阅制度，履行登记手续，限期归还。查阅者对病历内容负有必威体育官网网址责任。

2.院外查阅与复制：除司法机关、卫生行政部门等依法依规查阅外，其他单位或个人需经患者本人或其授权代理人同意，并按规定程序办理。复制病历资料需加盖医院证明印章。

（六）病历质量控制与持续改进

医院应建立健全病历质量控制体系，定期组织病历质量检查与评估。对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和个人，督促整改。通过PDCA等质量管理方法，持续提升病历书写质量和管理水平。

（七）病历的安全与必威体育官网网址

*严格执行国家信息安全和医疗必威体育官网网址相关法律法规，建立健全病历信息安全管理制度。

*加强对医务人员的必威体育官网网址教育，提高必威体育官网网址意识。严禁泄露患者隐私信息。

*电子病历系统应具备完善的权限管理、操作日志记录和安全防护功能，防止信息泄露、丢失和篡改。

二、电子病历使用说明

电子病历（EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

（一）电子病历系统概述与基本要求

电子病历系统应符合国家相关标准和规范，功能完善，操作便捷，安全可靠。其使用旨在提高医疗工作效率，优化医疗流程，保障医疗质量，促进信息共享。使用电子病历时，应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，与纸质病历具有同等法律效力。

（二）系统登录与用户管理

1.用户登录：医务人员凭个人工号及密码（或其他身份认证方式）登录电子病历系统。密码应定期更换，妥善保管，严禁转借他人使用。登录后应注意保护个人操作界面，离开工作岗位时及时退出系统。

2.用户权限：系统根据不同岗位和职责设置相应的操作权限。用户应在授权范围内进行操作，不得越权访问或修改信息。

（三）电子病历的创建与录入

1.病历