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住院时间超过30天的患者管理与评价制度

一、总则

（一）目的与意义

为进一步规范医疗服务行为，优化医疗资源配置，提升医疗质量与安全，保障患者合法权益，针对住院时间超过30天的患者（以下简称“超30天住院患者”），特制定本管理与评价制度。本制度旨在通过系统性的管理措施，早期识别、及时干预可能导致住院时间延长的因素，促进合理诊疗，缩短无效住院日，提高床位周转率与使用效率，同时为持续改进医疗服务质量提供数据支持与决策依据。

（二）定义

本制度所称住院时间超过30天患者，指从患者办理入院手续起，至出院（或转院、死亡）之日止，实际住院日超过30天的患者。不包括因病情需要，按规定程序办理的合理康复期住院患者（具体界定标准可由各医疗机构根据专科特点自行制定，但需明确并备案）。

（三）适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室及相关职能部门。各科室应根据本科室疾病特点，在本制度基础上制定相应的实施细则。

（四）基本原则

1.早期预警，主动干预：建立超30天住院患者的早期识别与预警机制，对具有潜在风险的患者提前介入管理。

2.多学科协作，个体化诊疗：强调多学科团队（MDT）协作模式，针对患者具体情况制定并动态调整个体化诊疗与康复计划。

3.规范诊疗，保障安全：严格遵守医疗核心制度，确保诊疗行为的规范性与安全性，减少并发症发生。

4.持续评价，质量改进：定期对超30天住院患者的诊疗过程与结局进行评价分析，不断优化管理流程与诊疗方案。

5.人文关怀，医患沟通：加强与患者及家属的沟通，关注其心理需求与经济负担，提供必要的人文关怀与支持。

二、超30天住院患者的管理

（一）早期预警与识别机制

1.住院日动态监测：病房医护人员应每日关注患者住院日，对住院已达一定天数（如20天）的患者进行重点关注，评估其预期出院时间。

2.预警触发：对于预计住院日可能超过30天，或住院已达25天仍无明确出院计划的患者，主管医师应启动预警程序，填写《超30天住院患者预警表》，上报科室主任/副主任。

3.初步评估：科室主任/副主任接到预警后，应组织医疗小组对患者病情、诊疗经过、目前状况及延迟出院原因进行初步评估。

（二）多学科协作诊疗（MDT）管理

1.MDT启动指征：对于预警的超30天住院患者，尤其是病情复杂、涉及多学科问题、存在明显治疗瓶颈或康复困难者，应及时启动MDT会诊。

2.MDT组织形式：由科室主任或其指定的副主任医师牵头，根据患者病情需要，邀请相关学科（如营养科、康复科、心理科、药剂科、感染控制科、甚至社会工作者等）参与。

3.MDT主要内容：共同回顾诊疗过程，明确当前主要问题，制定或调整个体化诊疗、康复及营养支持方案，评估出院可能性及后续照护计划。

4.MDT记录与落实：MDT讨论结果应详细记录于病历中，明确责任医师及各项措施的落实时限，并由主管医师负责跟踪执行。

（三）诊疗计划的动态评估与调整

1.定期评估：对于超30天住院患者，主管医师应至少每周进行一次病情及诊疗计划的全面评估，科室主任应每月至少参与一次重点患者的评估。

2.明确诊疗目标：每次评估均应明确短期及长期诊疗目标，判断是否达到预期疗效，及时调整治疗方案。避免无明确目标的“维持性”治疗。

3.积极处理并发症：对于长期住院可能出现的感染、深静脉血栓、压疮、营养不良等并发症，应采取积极的预防与治疗措施。

4.适时转入康复或下级医疗机构：当患者病情稳定，进入恢复期，具备转出指征时，主管医师应积极联系康复医院、社区卫生服务中心或下级医院，协助办理转院手续，确保治疗的连续性。

（四）医患沟通与知情同意

1.强化沟通：主管医师应增加与患者及家属的沟通频次，耐心解释病情、诊疗计划、预期效果、可能风险及住院时间延长的原因。

2.共同决策：在制定诊疗方案及出院计划时，应充分听取患者及家属意见，尊重其选择权，共同参与医疗决策。

3.记录沟通：重要的沟通内容（包括对诊疗方案的不同意见、转院建议、费用情况等）应详细记录于病历中，并由患者或家属签字确认。

4.心理支持：关注患者及家属的心理状态，必要时请心理科医师会诊，提供心理疏导。

（五）出院计划与随访管理

1.早期规划：对于超30天住院患者，应尽早开始制定出院计划，包括出院后的治疗、康复、用药指导、复查安排等。

2.家庭与社区支持：评估患者出院后的家庭照护能力，必要时联系社区卫生服务机构或家庭护理服务，提供延续性护理支持。

3.出院指导：详细的出院医嘱，包括用药、饮食、活动、注意事项等，并确保患者及家属理解。

4.随访安排：建立完善的随访制度，明确随访方式（电话、门诊、家庭访视等）、频次及责任人，及时了解患者出院后的恢复情况，解决相关问题。

三、评价与持续改进

（一）评价指标体