高血糖病历模板.docxVIP

高血糖病历模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

发现血糖升高[X]年，伴[具体症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等]加重[X]月。

二、现病史

患者于[具体时间]体检时发现血糖升高，当时空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后2小时血糖[具体数值]mmol/L，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻等症状，未予重视及正规治疗。此后未规律监测血糖。

近[X]月来，患者自觉上述症状加重，多饮明显，每日饮水量约[X]ml，较前增多[X]ml；多食，每日进食量较前增加[X]，常有饥饿感；多尿，每日尿量约[X]ml，夜尿[X]次；体重较前下降[X]kg。同时伴有乏力、视物模糊、肢体麻木等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查空腹血糖[具体数值]mmol/L，以“高血糖原因待查，糖尿病？”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲亢进，大便正常，小便如上述，体力下降，体重减轻。

三、既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。

四、个人史

出生并生长于本地，无外地长期居住史。从事[具体职业]工作，工作环境一般。无烟酒等不良嗜好。饮食不规律，喜食甜食及油腻食物。平时运动量较少。

五、家族史

家族中父亲患有糖尿病，母亲体健。否认家族性遗传病史。

六、体格检查

1.生命体征

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿。

4.头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛及活动受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、实验室及辅助检查

1.血液检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

-生化检查：空腹血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，甘油三酯2.5mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，肝肾功能正常。

-胰岛功能检查：空腹胰岛素水平10mU/L，C肽1.2ng/ml，餐后2小时胰岛素水平25mU/L，C肽2.5ng/ml。

2.尿液检查

尿常规：尿糖（+++），尿酮体阴性，尿蛋白阴性。

3.心电图

窦性心律，正常心电图。

4.眼底检查

双眼底可见微血管瘤及硬性渗出，考虑糖尿病视网膜病变Ⅰ期。

5.神经电生理检查

双侧下肢神经传导速度减慢，提示周围神经病变。

八、初步诊断

1.2型糖尿病

-糖尿病视网膜病变Ⅰ期

-糖尿病周围神经病变

2.高脂血症

九、诊断依据

1.2型糖尿病

-患者有糖尿病家族史，且存在多饮、多食、多尿、体重减轻等典型糖尿病症状。

-多次查空腹血糖及糖化血红蛋白升高，符合糖尿病的诊断标准。

-胰岛功能检查提示胰岛素分泌相对不足，支持2型糖尿病的诊断。

2.糖尿病视网膜病变Ⅰ期

-患者有糖尿病病史。

-眼底检查可见微血管瘤及硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅰ期的表现。

3.糖尿病周围神经病变

-患者有糖尿病病史。

-出现肢体麻木等症状，神经电生理检查提示双侧下肢神经传导速度减慢，支持糖尿病周围神经病变的诊断。

4.高脂血症

生化检查提示甘油三酯、总胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，符合高脂血症的诊断。

十、鉴别诊