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静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读

静脉血栓栓塞性疾病（VTE）是深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）的统称，二者在病理生理上密切关联，是全球范围内常见的血管性疾病。近年来，随着循证医学证据的积累和临床研究的推进，VTE的诊疗理念不断更新，从风险评估到预防、诊断及治疗的全流程管理已形成规范化体系。深入理解这些指南要点，对提高临床实践的科学性、降低VTE相关并发症及死亡率具有重要意义。

一、VTE的流行病学与风险特征

全球流行病学数据显示，VTE年发病率约为1-2‰，且随年龄增长显著升高，80岁以上人群发病率可达10‰。在我国，随着人口老龄化、外科手术量增加及慢性疾病谱变化，VTE的发病率呈上升趋势。VTE的发生是遗传与环境因素共同作用的结果，指南中将危险因素分为遗传性（如抗凝血酶缺乏、因子VLeiden突变）和获得性（如手术、创伤、肿瘤、制动、妊娠、口服避孕药等）。其中，获得性因素在临床更为常见，尤其是住院患者中，约40%的VTE与手术相关，骨科大手术（如髋关节置换、膝关节置换）术后VTE风险可高达40%-60%。

临床实践中，准确识别VTE的高危人群是预防的关键。指南推荐使用风险评估模型量化风险，如针对住院患者的Caprini评分和Padua评分。Caprini评分通过评估年龄、手术类型、肿瘤、血栓病史等31项因素，将患者分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）和极高危（≥5分），不同风险等级对应不同的预防策略。例如，极高危患者需联合药物预防（如低分子肝素）与机械预防（如间歇充气加压装置），而低危患者仅需早期活动。这些模型的应用显著提高了风险评估的客观性，避免了仅凭经验判断的局限性。

二、临床表现与诊断流程

VTE的临床表现具有高度异质性，约50%的DVT患者无典型症状，易被漏诊；PTE的症状则因血栓大小和阻塞部位不同而差异显著，可表现为呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”，也可仅表现为不明原因的心率增快或低血压。这种非特异性使得临床误诊率较高，因此指南强调“疑诊-确诊-危险分层”的三步诊断流程。

首先，通过临床可能性评估（如Wells评分）初筛。DVT的Wells评分基于下肢肿胀、压痛、可凹性水肿等指标，评分≥2分提示高可能性；PTE的Wells评分则结合临床概率、D-二聚体及影像学结果，评分≥4分需高度警惕。其次，D-二聚体检测是重要的排除工具，阴性结果（尤其高敏检测）可基本排除急性VTE，但阳性结果需结合临床进一步验证。最后，影像学检查是确诊的金标准：下肢静脉超声（US）对近端DVT的敏感性和特异性均90%，是首选；CT肺动脉造影（CTPA）对PTE的诊断准确率95%，适用于血流动力学稳定患者；对造影剂过敏或肾功能不全者，可选择肺通气/灌注扫描（V/Q显像）。

值得注意的是，对于无症状的高危患者（如骨科大手术后），指南推荐进行筛查性超声检查，以早期发现亚临床DVT，避免其进展为PTE。此外，复发性VTE或年轻患者（50岁）需考虑遗传性易栓症筛查，检测项目包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S活性及因子VLeiden突变等。

三、VTE的预防策略

VTE预防是降低其发生率的核心环节，指南将预防分为初级预防（无VTE史者）和二级预防（有VTE史者），重点针对住院患者、术后患者及慢性高危人群。

（一）机械预防

机械预防通过物理方法促进静脉回流，减少血液淤滞，适用于出血风险高或药物预防禁忌的患者。主要措施包括：①分级加压弹力袜（GCS）：选择合适压力（18-30mmHg），需在术后立即穿戴，持续至患者可自由活动；②间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气压迫下肢，促进静脉血流，其预防效果优于GCS，尤其适用于下肢无法活动的患者；③静脉足泵（VFP）：通过足底加压促进血流，可作为IPC的替代方案。机械预防需注意避免皮肤损伤，对下肢严重水肿或皮肤溃疡者慎用。

（二）药物预防

药物预防的核心是抗凝治疗，目标是抑制凝血酶生成或活性，降低血栓形成风险。常用药物包括：

1.低分子肝素（LMWH）：通过抑制Xa因子发挥作用，生物利用度高，无需常规监测凝血功能，是术后预防的首选。推荐剂量为每日200-400IU/kg（如依诺肝素40mgqd），需根据肾功能调整（肌酐清除率30ml/min时减量）。

2.普通肝素（UFH）：因需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）且出血风险较高，仅用于肾功能严重不全或LMWH禁忌者，推荐剂量为5000IUtid。

3.磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，皮下注射，无需监测，对HIT（肝素诱导的血小板减少症）患者安全，剂量为2.5mgqd（体重50kg者减量）。

4.新型口服抗凝药（NOACs）：包括直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。指南推荐N