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规范手术管理制度

手术管理是医院医疗管理的重要组成部分，规范的手术管理制度对于保障患者手术安全、提高手术质量、减少手术并发症具有至关重要的意义。为确保手术管理的科学性、规范性和有效性，特制定以下详细管理制度。

手术分级管理

根据手术的难易程度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。

手术医师应根据其专业技术水平和手术能力，获得相应的手术权限。低年资住院医师在上级医师指导下可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师可主持四级手术，在特殊情况下可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；主任医师可主持四级手术以及新技术、新项目手术及科研项目手术。医院定期对手术医师的手术能力进行评估，根据评估结果调整其手术权限。

手术审批制度

所有手术都必须进行严格的审批。择期手术由经治医师填写手术审批单，上级医师审核签字后，报科主任审批。对于二级及以上手术，需进行科内讨论，由科主任决定是否手术及手术方式，并在手术审批单上签字确认。对于重大、疑难、致残、高风险的四级手术、新开展的手术、临床试验性手术等，需进行全院会诊讨论。由科主任提出，经医务科审核，报业务副院长或院长批准。紧急手术在术前来不及履行完整手术审批手续时，可先电话向科主任或上级医师汇报，上级医师同意后即可实施手术，术后24小时内补齐相关审批手续。

术前讨论制度

对于重大、疑难、复杂、高风险的手术以及新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士等相关人员参加。讨论内容包括患者的病情、诊断、手术适应症、手术方式、手术风险评估、术中及术后可能出现的并发症及应对措施、术后护理等。术前讨论应形成书面记录，记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论意见等，并由主持人签字确认。术前讨论的结果应向患者或其家属进行详细告知，并签署手术知情同意书。

手术安全核查制度

手术安全核查是防止手术错误、保障手术安全的重要措施。手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个阶段。麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号等）、手术方式、手术部位等信息，确认手术部位已标记，检查患者的禁食、禁水情况、麻醉设备及药品等。手术开始前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士再次核对患者身份、手术方式、手术部位，确认手术器械、敷料等物品准备齐全，检查手术团队成员的资质和手术体位等。患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同清点手术器械、敷料等物品，确认数量相符，检查患者的皮肤完整性、引流管情况等，填写手术安全核查表并签字确认。

手术风险评估制度

手术前应对患者进行全面的手术风险评估，包括患者的年龄、基础疾病、营养状况、心理状态、手术方式、手术时间等因素。评估内容包括麻醉风险、手术创伤风险、出血风险、感染风险、重要脏器功能损害风险等。手术医师应根据评估结果制定相应的手术方案和风险防范措施。对于手术风险较高的患者，应组织多学科会诊，共同制定治疗方案。手术风险评估应形成书面记录，记录评估的时间、评估人员、评估结果及防范措施等。

手术质量控制制度

建立手术质量控制小组，由科主任担任组长，成员包括手术医师、麻醉医师、护士长等。手术质量控制小组定期对手术质量进行检查和评估，检查内容包括手术适应症掌握情况、手术操作规范程度、手术并发症发生情况、术后患者恢复情况等。定期对手术质量指标进行统计分析，如手术成功率、手术并发症发生率、切口感染率等，及时发现手术质量存在的问题，并提出改进措施。对手术质量存在问题的医师进行重点培训和指导，对手术质量优秀的医师进行表彰和奖励。

术后随访制度

术后随访是了解患者手术效果、促进患者康复的重要环节。手术医师应在患者出院后1周内进行电话随访，了解患者的伤口愈合情况、饮食、睡眠、活动等情况，给予康复指导。对于重大手术或有特殊情况的患者，应在出院后1个月、3个月、6个月等时间节点进行门诊随访或电话随访，了解患者的康复情况、有无并发症发生等。随访结果应记录在患者的病历中，对于随访中发现的问题，应及时给予处理。

手术资料管理制度

手术资料包括手术申请单、手术审批单、术前讨论记录、手术安全核查表、手术记录、麻