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脚手架拆除验收记录（模板）

记录编号：JL-JSJ-2025-XXX

验收阶段：□分部拆除验收□整体拆除验收

工程类型：□房屋建筑工程□市政基础设施工程□其他（请注明）：__________

第一部分工程核心信息

1.1基本工程信息

项目

内容

备注

工程名称

需与施工许可证载明名称一致

建设地点

____省____市____区（县）街道____号（地块编号：）

精确至拆除作业区域坐标

脚手架类型

□扣件式钢管脚手架□碗扣式钢管脚手架□盘扣式钢管脚手架□门式脚手架□附着式升降脚手架□其他（____）

可多选，注明主类型

搭设高度

最大搭设高度____m，拆除区域高度范围____m~____m

附着式脚手架需注明悬挑层数

拆除范围

____栋____单元____层至____层（轴线范围：____轴至____轴，____轴至____轴）

市政工程注明路段/桥梁部位：____

搭设面积

拆除架体总面积____㎡，其中外立面架____㎡、内架____㎡

按水平投影面积计算

搭设日期

____年____月____日

以搭设验收合格日期为准

拆除起止日期

计划：____年____月____日至____年____月____日实际：____年____月____日至____年____月____日

精确至小时，跨天作业注明每日作业时段

天气情况

拆除期间天气：□晴□阴□小雨□其他____平均气温：____℃，风力：____级

恶劣天气（≥6级风、暴雨等）需注明应对措施

1.2参建单位及验收人员信息

单位类型

单位全称

项目负责人

现场验收人员

执业资格证书编号

联系方式

建设单位

施工总承包单位

专业分包单位

监理单位

总监理工程师

专业监理工程师

安全监督机构

监督人员

其他参与单位

（如设计、勘察、第三方检测）

验收组分工：

资料审查组：（组长）、、____

现场查验组：（组长）、、____

安全评估组：（组长）、、____

第二部分验收依据与前置条件核查

2.1验收依据清单（需逐项核对有效性）

2.1.1法律法规及行政规章

《中华人民共和国建筑法》（2019修正）

《建设工程安全生产管理条例》（2003施行）

《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）

《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）

地方规定：《____省建筑施工脚手架安全管理办法》（____号）

2.1.2工程建设标准规范

基础标准：

《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB51210-2016）

《建设工程施工现场安全防护用具及机械设备使用监督管理规定》（建建〔1998〕164号）

专业标准：

扣件式钢管脚手架：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）

盘扣式钢管脚手架：《建筑施工承插型盘扣式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ231-2021）

门式脚手架：《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ128-2019）

附着式升降脚手架：《建筑施工附着式升降脚手架安全技术标准》（JGJ202-2010）

检测标准：《建筑施工安全防护设施检测技术规范》（JGJ/T414-2021）

2.1.3项目专项文件

脚手架搭设专项施工方案及审批表（编号：____）

脚手架拆除专项施工方案及审批表（编号：____）

脚手架搭设验收记录（编号：____）

建设工程施工合同（含安全协议，编号：____）

监理规划及安全监理实施细则（编号：____）

2.2拆除前置条件核查表

核查项目

核查内容

核查结果（√/×）

支撑资料编号/说明

整改情况（若×）

方案审批

拆除专项方案经施工单位技术负责人、总监理工程师、建设单位项目负责人审批通过

方案审批表（____）

资质核查

施工单位具备脚手架作业资质，分包单位已办理分包备案

资质证书（）、分包备案表（）

人员资质

作业人员持有效特种作业操作证（建筑登高架设作业），持证人数≥作业人数

操作证复印件（____）

无证人员已清场，更换持证人员××名

安全交底

已进行三级安全交底（公司→项目部→班组），全员签字确认

交底记录（____）

补充交底×人次，签字齐全

方案交底

向作业人员交底拆除顺序、安全要点、应急措施，留存交底影像资料

交底记录+影像（____）

搭设验收

搭设过程验收及使用过程检查合格，无结构安全隐患

搭设验收记录（）、日常检查记录（）

上层作业完成

脚手架对应区域主体结构、装饰装修等作业已全部完成，无遗留施工内容

工序交接单（____）

××层××区域作业已补完，交接单编号____

设备检查

起重机、卷扬机等特种设备经检测合格，在检验有效期内

设备检测报