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医保自查自纠整改报告

为深入贯彻落实医保政策，加强医保管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，我院对医保工作开展了全面自查自纠。通过对医保政策执行、医疗服务行为、费用结算等方面的详细检查，发现了存在的问题，并制定了针对性的整改措施。以下是自查自纠及整改情况的详细报告。

一、医保管理组织与制度建设自查

（一）组织架构情况

我院建立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组，明确了各成员的职责分工。但在实际工作中，发现部分小组成员对医保管理工作的重视程度不够，参与医保管理的积极性不高，导致在一些医保政策落实和问题解决上存在沟通不及时、协调不到位的情况。

（二）制度建设与执行

我院制定了一系列较为完善的医保管理制度，包括医保患者就医管理、医保费用审核、医保药品管理等制度。然而，在制度执行过程中，存在一些打折扣的现象。例如，医保费用审核制度规定要对每一份医保病历进行详细审核，但在实际操作中，由于审核人员不足和工作任务繁重，部分病历审核不够细致，存在漏审、错审的情况。

二、医保政策执行情况自查

（一）医保政策宣传与培训

医院通过多种渠道开展医保政策宣传，如在医院宣传栏张贴医保政策海报、在门诊大厅设置医保咨询台等。同时，定期组织医护人员参加医保政策培训。但宣传和培训效果不尽如人意，部分医护人员对医保政策的理解不够深入，在为患者解释医保政策时存在不准确、不清晰的情况，导致患者对医保政策产生误解。

（二）医保目录执行情况

在医保目录执行方面，存在个别药品和诊疗项目未严格按照医保目录规定执行的问题。例如，部分医生在开具处方时，未充分考虑医保目录限制，超医保限定范围用药；在诊疗过程中，存在将医保目录外的诊疗项目套用医保目录内项目收费的情况。

三、医疗服务行为规范自查

（一）诊疗行为合理性

通过对病历的抽查发现，部分医生在诊疗过程中存在过度检查、过度治疗的问题。一些患者进行了不必要的重复检查，增加了患者的医疗费用和医保基金的支出。同时，存在诊断与治疗不相符的情况，如诊断为普通感冒，却进行了大量的抗生素治疗和高级别的检查项目。

（二）医疗服务质量

在医疗服务质量方面，存在服务态度不佳、服务流程不顺畅等问题。部分医护人员对患者缺乏耐心，解答问题不细致，导致患者满意度较低。此外，医院的挂号、缴费、检查等服务流程存在繁琐、效率低下的情况，给患者就医带来了不便。

四、医保费用结算与管理自查

（一）费用结算准确性

在医保费用结算过程中，存在费用计算不准确的问题。部分收费人员对医保收费政策掌握不熟练，导致医保费用结算错误，多收或少收患者费用的情况时有发生。同时，在医保费用申报过程中，存在数据录入错误、申报项目与实际诊疗不符的问题。

（二）医保费用控制

医院在医保费用控制方面存在一定压力，医保费用增长过快。主要原因包括医疗技术进步带来的医疗费用增加、部分医生不合理用药和诊疗行为导致的费用上升等。此外，医院缺乏有效的医保费用控制机制，对医保费用的监控和分析不够及时、深入。

五、整改措施

（一）加强医保管理组织建设

1.强化医保管理领导小组职责，定期召开医保管理工作会议，提高小组成员对医保管理工作的重视程度。明确各成员在医保政策落实、问题解决等方面的具体职责，建立有效的沟通协调机制，确保医保管理工作顺利开展。

2.设立专门的医保管理办公室，配备专业的医保管理人员，负责医保政策宣传、费用审核、与医保部门沟通协调等工作。加强对医保管理人员的培训，提高其业务水平和管理能力。

（二）完善医保制度执行

1.加强对医保制度执行情况的监督检查，建立医保制度执行考核机制，将制度执行情况纳入科室和个人的绩效考核。对违反医保制度的行为进行严肃处理，确保医保制度得到严格执行。

2.优化医保费用审核流程，增加审核人员数量，提高审核人员的业务水平。采用人工审核与信息化审核相结合的方式，对每一份医保病历进行全面、细致的审核，确保医保费用的合理性和准确性。

（三）加强医保政策宣传与培训

1.创新医保政策宣传方式，利用医院官方网站、微信公众号等新媒体平台，及时发布医保政策信息和解读。制作医保政策宣传手册，免费发放给患者，方便患者了解医保政策。

2.定期组织医护人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课。培训内容不仅包括医保政策法规，还包括医保费用结算、医保目录使用等实际操作技能。建立培训考核机制，确保医护人员对医保政策的掌握程度。

（四）规范医疗服务行为

1.加强对医生诊疗行为的监管，建立合理诊疗评价体系，对过度检查、过度治疗等不合理诊疗行为进行重点监控。定期对病历进行抽查点评，对存在问题的医生进行诫勉谈话和培训，情节严重的给予相应的处罚。

2.提高医疗服务质量，加强医护人员职业道德教育，增强服务意识。优化服务