工伤赔偿协议书范本（含工伤认定+赔偿项目+支付安排）.docVIP

工伤赔偿协议书范本（含工伤认定+赔偿项目+支付安排）

第一部分：适用场景说明

本工伤赔偿协议书适用于劳动者在工作过程中遭受工伤事故，用人单位与劳动者就工伤赔偿事宜达成一致意见的情形。

第二部分：完整文书模板

工伤赔偿协议书

甲方（用人单位）：[用人单位全称]（需填写准确的用人单位名称）

法定代表人：[法定代表人XX]（填写用人单位法定代表人XX）

地址：[用人单位地址]（填写用人单位实际办公地址）

联系方式：[用人单位XXXX]（填写用人单位常用XXXX）

乙方（劳动者）：[劳动者XX]（填写劳动者真实XX）

XX：[劳动者XX码]（填写劳动者XXX上的号码）

地址：[劳动者住址]（填写劳动者现居住地址）

联系方式：[劳动者XXXX]（填写劳动者常用XXXX）

鉴于乙方在[具体工作地点]（填写工伤发生的具体工作地点）从事[工作岗位]（填写劳动者工作岗位）工作时，于[工伤发生日期]（填写工伤发生的具体年月日）发生工伤事故，经[工伤认定机构名称]（填写作出工伤认定的机构名称）认定为工伤，[劳动能力鉴定机构名称]（填写作出劳动能力鉴定的机构名称）鉴定为[伤残等级]（填写鉴定的伤残等级）伤残。现甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》等相关法律法规，经平等、自愿协商，就工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、工伤认定情况

乙方于[工伤发生日期]（填写工伤发生的具体年月日）在[工作地点]（填写工伤发生的具体工作地点）因[简要描述工伤发生原因]（如工作时机器故障导致受伤等简单描述）受到事故伤害，[工伤认定机构名称]（填写作出工伤认定的机构名称）于[工伤认定日期]（填写工伤认定作出的具体年月日）作出[工伤认定决定书编号]（填写工伤认定决定书编号）《工伤认定决定书》，认定乙方所受伤害为工伤。

二、赔偿项目及金额

（一）医疗费

乙方因工伤治疗产生的医疗费[具体金额]元（大写：[大写金额]），已由甲方垫付[已垫付金额]元（大写：[大写已垫付金额]），剩余[剩余金额]元（大写：[大写剩余金额]）由甲方于本协议签订后[X]日内支付给乙方。（需准确填写各项费用金额及支付时间）

（二）停工留薪期工资

乙方停工留薪期为[X]个月（根据实际停工留薪期填写），停工留薪期工资标准为[月工资标准]元/月（填写劳动者工伤前月工资标准），共计[X]元（大写：[大写金额]），甲方应于[支付日期]（填写具体支付日期）前一次性支付给乙方。

（三）一次性伤残补助金

根据乙方伤残等级[X]级（填写鉴定的伤残等级），按照《工伤保险条例》规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金[X]元（大写：[大写金额]）（具体金额根据伤残等级对应的标准计算填写），于[支付日期]（填写具体支付日期）前支付。

（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（如涉及）

经双方协商，甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金[X]元（大写：[大写金额]），一次性伤残就业补助金[X]元（大写：[大写金额]）（具体金额根据当地规定及双方协商确定填写），于[支付日期]（填写具体支付日期）前支付。

（五）其他费用（如护理费、住院伙食补助费等，根据实际情况填写）

[具体费用名称]：[费用金额]元（大写：[大写金额]），支付时间[支付日期]（填写具体支付日期）。

重点提醒：以上赔偿项目及金额是双方根据法律法规及实际情况协商确定，任何一方不得随意变更。

三、支付安排

甲方应按照本协议第二条约定的时间和金额，通过[支付方式]（如银行转账等）将各项赔偿费用支付至乙方指定账户：

账户名称：[乙方XX]（填写乙方XX）

开户行：[开户行名称]（填写银行具体名称）

账号：[银行账号]（填写乙方银行账号）

四、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.甲方有权要求乙方提供工伤治疗相关的病历、票据等资料。

2.甲方应按照本协议约定按时足额支付赔偿费用。

3.甲方支付全部赔偿费用后，乙方不得再以任何理由向甲方主张与本次工伤有关的其他费用。

（二）乙方权利义务

1.乙方应向甲方提供真实、完整的工伤治疗相关资料。

2.乙方收到甲方支付的赔偿费用后，应向甲方出具收款凭证。

3.乙方保证不再就本次工伤事故向劳动仲裁机构申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

五、违约责任

（一）若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%（双方协商确定的比例，如1%）向乙方支付违约金。

示例：若甲方逾期支付一次性伤残补助金10000元，逾期10日，违约金为10000×1%×10=1000元。

（二）若乙方提供虚假资料或违反本协议约定，甲方有权要求乙方返还已支付的赔偿费用，并承担甲方因此遭受的损失。

示例：若乙方提供虚假病历，骗取甲方多支付医疗费5000元，甲方有权要求乙方返还5000元，并赔偿甲方调查等损失3000元。

六、争议解决

如