工伤认定申请书模板（含事故经过+伤情描述+申请理由）.docVIP

工伤认定申请书模板（含事故经过+伤情描述+申请理由）

第一部分：适用场景说明

当劳动者在工作过程中遭受事故伤害或患职业病，需要向社会保险行政部门提出工伤认定申请时，可使用本申请书。

第二部分：完整文书模板

工伤认定申请书

申请人：[申请人XX]（填写申请人的XX，如张三），性别：[申请人性别]（填写男或女），出生年月：[具体出生年月]（如1990年5月），民族：[民族名称]（如汉族），籍贯：[籍贯地址]（如XX省XX市），住址：[详细居住地址]（如XX小区XX栋XX单元XX号），XXXX：[XXX]（如138XXXXXXXX）。

受伤害职工：[受伤害职工XX]（填写受伤害职工XX，如李四），性别：[受伤害职工性别]（填写男或女），出生年月：[具体出生年月]（如1992年3月），民族：[民族名称]（如汉族），籍贯：[籍贯地址]（如XX省XX市），住址：[详细居住地址]（如XX小区XX栋XX单元XX号），XXXX：[XXX]（如139XXXXXXXX）。

用人单位：[用人单位名称]（填写用人单位全称，如XX有限公司），地址：[用人单位地址]（如XX市XX区XX路XX号），XXXX：[XXXX]（如010XXXXXXXX）。

职业、工种或工作岗位：[具体职业工种或岗位]（如车间工人、程序员等）。

事故时间：[具体事故发生时间]（如2023年10月5日上午9点）。

事故地点：[事故发生具体地点]（如用人单位车间、工地等具体位置）。

申请事项：请求依法认定申请人在[具体时间]（如2023年10月5日）所受伤害为工伤。

事故经过：

[详细描述事故经过]（重点提醒：要清晰、准确描述事故发生的全过程，例如：2023年10月5日上午9点，申请人在用人单位车间内，按照正常工作流程操作机器，因机器突发故障，导致申请人右手被机器夹伤。当时车间内有[同事XX1]（如王五）、[同事XX2]（如赵六）等在场目睹事故发生。）

伤情描述：

[详细描述伤情]（重点提醒：要如实、详细说明受伤情况，例如：右手食指骨折，右手皮肤多处擦伤，经[医院名称]（如XX医院）诊断，需住院治疗[X]天（如10天）。）

申请理由：

根据《工伤保险条例》第十四条（一）“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”之规定，申请人是在工作时间、工作场所，因工作原因受到事故伤害，符合工伤认定条件。

此致

[受理申请的社会保险行政部门名称]（如XX市人力资源和社会保障局）

申请人（签字）：[申请人签字]（手写签字）

[申请日期]（如2023年10月10日）

附：1.受伤害职工XXX复印件；

2.用人单位营业执照复印件（或工商登记查询证明）；

3.劳动合同文本复印件或与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

4.医疗机构出具的受伤后诊断证明书，或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

5.两人以上的证人证言（附证人XXX复印件）。

第三部分：填写指导清单

1.申请人信息：准确填写申请人的XX、性别、出生年月、民族、籍贯、住址、XXXX等个人信息。

2.受伤害职工信息：同样要准确填写受伤害职工的各项个人信息。

3.用人单位信息：填写用人单位的全称、地址和XXXX。

4.职业、工种或工作岗位：明确填写职工所从事的职业、工种或工作岗位。

5.事故时间和地点：精确到具体的年、月、日、时以及详细地点。

6.事故经过：按照时间顺序，详细描述事故发生的起因、经过和结果，包括周围环境、是否有目击证人等。比如示例中，在车间操作机器，机器故障夹伤手，有同事在场目睹。

7.伤情描述：依据医院诊断结果，详细说明受伤的具体部位、伤情程度（如骨折、擦伤等）以及治疗情况（如住院天数）。

8.申请理由：结合《工伤保险条例》的具体条款（如第十四条（一）），阐述符合工伤认定的原因。

9.附件：准备好各项要求的附件材料，证人证言要写明证人与受伤害职工的关系，以及事故发生时证人所在位置和目睹情况等。例如证人王五是受伤害职工李四的同事，事故发生时在车间同一工作台附近，亲眼看到李四受伤过程。