常见泌尿外科各型手术记录.docxVIP

常见泌尿外科各型手术记录

手术记录是外科医疗文书的核心组成部分，它客观、准确、完整地记录了手术的全过程，不仅是患者诊疗过程的重要档案，也是医学教学、科研以及医疗纠纷处理的重要依据。一份高质量的手术记录，体现了术者的专业素养和严谨的医疗作风。本文将结合泌尿外科常见手术类型，阐述手术记录的基本要素与撰写要点，并提供部分典型手术的记录范例，以期为临床工作者提供参考。

一、手术记录的基本构成要素

任何类型的手术记录，均应包含以下基本要素，这些要素共同构成了记录的完整性和规范性：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号。

2.手术日期和时间：精确到分钟。

3.手术地点：手术室名称或编号。

4.术前诊断：根据患者入院时的症状、体征、辅助检查所做出的诊断。

5.术后诊断：结合术中所见及快速病理（如适用）对术前诊断的修正或补充。

6.手术名称：需准确、规范，能反映手术的部位、方式和目的。

7.手术者：主刀医师姓名。

8.第一助手、第二助手：协助手术的医师姓名。

9.麻醉方式：如全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等。

10.麻醉医师：负责麻醉的医师姓名。

11.手术体位：如平卧位、截石位、侧卧位（注明左右）、俯卧位等。

12.手术切口：部位、类型（如纵行、横行、斜行）、长度。

13.术中所见：详细描述手术野的解剖结构、病变的位置、大小、形态、质地、与周围组织的关系，以及有无异常发现。

14.手术步骤：这是手术记录的核心，应按照手术进行的先后顺序，清晰、准确地描述关键操作过程，包括探查、分离、止血、切除、重建、吻合、缝合等主要步骤。

15.术中出血及输血情况：估计出血量，是否输血，输血量及血型。

16.术中用药：主要是指手术过程中使用的特殊药物，如抗生素、止血药、血管活性药物等。

17.术中出现的情况及处理：如遇到的困难、意外情况及其处理方法和结果。

18.引流物：种类、数量、放置位置。

19.术后处理措施：包括体位、饮食、输液、抗生素应用、伤口护理、引流管管理、病情观察重点等。

20.标本去向：手术切除的标本如何处理，如送病理检查（需注明标本名称、固定液）、丢弃等。

21.术者签名：必须亲笔签名。

二、常见泌尿外科手术记录范例

（一）包皮环切术

患者基本信息：（此处省略，实际记录需包含完整信息）

术前诊断：包茎（或包皮过长）

术后诊断：同术前诊断

手术名称：包皮环切术

手术日期：XXXX年XX月XX日

手术时间：XX:XX-XX:XX

手术者：XXX

助手：XXX

麻醉方式：局部浸润麻醉（阴茎根部阻滞麻醉）

麻醉医师：XXX（或术者自行麻醉）

手术体位：平卧位，双下肢略分开。

手术切口：阴茎背侧及腹侧包皮环切切口。

术中所见：包皮外口狭小（或包皮覆盖龟头，可上翻/不能完全上翻），包皮内板与龟头间可见少量包皮垢积聚，龟头黏膜光滑，未见明显异常。阴茎发育正常。

手术步骤：

1.术野常规消毒、铺无菌巾单。以碘伏消毒阴茎及会阴部皮肤三遍，铺无菌孔巾。

2.麻醉：用利多卡因注射液于阴茎根部行阻滞麻醉，等待数分钟确认麻醉效果满意。

3.分离粘连：如存在包皮与龟头粘连，用止血钳小心分离，清除包皮垢，显露冠状沟。

4.设计切口：用血管钳提起包皮背侧正中及腹侧正中，确认包皮需要切除的范围。通常在距冠状沟远端约0.5-0.8cm处标记切除线，注意保留适当长度的内板，尤其系带处应略长，避免术后系带过短。

5.环切包皮：

*背侧切开：于背侧标记线处切开包皮直至距冠状沟标记线，分离包皮内外板。

*腹侧切开：同法处理腹侧，注意保护系带，避免损伤。

*环形切除：沿标记线环形切除多余包皮。

6.止血：彻底止血，对活动性出血点以1-0丝线结扎或双极电凝止血。

7.缝合：用可吸收线（或丝线）将包皮内外板对位间断缝合，针距均匀，注意系带处对位准确。

8.包扎：检查无明显出血后，切口涂抹抗生素软膏，无菌纱布适当加压包扎。

术中出血：约XXml（少量），未输血。

术中用药：局部麻醉药用利多卡因。

术中情况：手术过程顺利，麻醉效果满意，患者生命体征平稳。

术后处理：

1.卧床休息，避免剧烈活动。

2.保持敷料清洁干燥，如渗血较多及时换药。

3.口服抗生素预防感染。

4.疼痛明显时可口服止痛药物。

5.术后XX天拆线（如为丝线缝合）或待缝线自行脱落（如为可吸收线）。

标本去向：切除的包皮组织约XXg，送病理检查（或：标本已丢弃）。

术者签名：XXX

（二）输尿管镜碎石取石术(URL)

患者基本信息：（此处省略，实际记录需包含完整信息）

术前诊断：左侧（或右侧）输尿管下段结石，伴或不伴肾积水

术后诊断：同术前诊断

手术名称：经尿道左侧（或