骨科教案第六十三章上肢骨、关节损伤.docxVIP

上肢是人体进行精细活动和劳动的重要器官，其骨与关节结构复杂，功能灵活，因而也容易受到损伤。上肢损伤的处理不仅要关注骨折或脱位的愈合，更要重视肢体功能的最大限度恢复。本章将系统阐述上肢各部位常见骨、关节损伤的病因、病理、临床表现、诊断及治疗原则，旨在为临床实践提供坚实的理论基础和实用的指导。

第一节概述

上肢骨包括锁骨、肩胛骨、肱骨、尺骨、桡骨及手骨。上肢关节由肩、肘、腕及手部诸关节构成。上肢损伤多由直接暴力（如撞击、挤压）或间接暴力（如跌倒时手掌撑地传导暴力）引起。损伤后的功能恢复是治疗的核心目标，因此在处理骨折与脱位的同时，必须强调早期、科学的功能锻炼，以及对血管、神经、肌肉等软组织损伤的评估与处理。

上肢损伤的处理原则：

1.整体观念：首先处理危及生命的合并损伤，如颅脑、胸腹损伤等。

2.早期诊断：详细询问病史，仔细体格检查，合理选择影像学检查（X线为基础，必要时CT、MRI）。

3.复位：争取解剖复位或功能复位，尤其是关节内骨折和邻近关节的骨折。

4.固定：根据损伤类型和部位选择合适的固定方式，如外固定（夹板、石膏）或内固定（钢板、螺钉、髓内钉等），固定时间需兼顾骨折愈合与关节功能。

5.功能锻炼：这是恢复肢体功能的关键，应贯穿于治疗全过程，遵循动静结合、循序渐进的原则。

6.防治并发症：如感染、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎、神经血管损伤后遗症等。

第二节肩部损伤

肩部是上肢与躯干连接的部位，由肩胛骨、锁骨、肱骨近端以及肩锁关节、胸锁关节、盂肱关节共同构成，周围有强大的肌肉和韧带附着，是人体活动范围最大的关节复合体。肩部损伤临床常见，处理不当易导致功能障碍。

一、锁骨骨折

锁骨骨折是肩部最常见的骨折之一，多见于儿童及青壮年。

损伤机制：多为间接暴力所致，如跌倒时手掌或肘部着地，暴力向上传导至锁骨；也可因直接暴力打击锁骨而发生骨折。

临床表现与诊断：

*症状：外伤后肩部疼痛、肿胀，患肩活动受限，患者常以健手托住患侧肘部，头部向患侧倾斜，以减轻疼痛。

*体征：锁骨区压痛明显，可触及骨擦感或异常活动，有时可见皮下瘀斑。

*影像学检查：X线锁骨正位片可明确骨折部位、类型及移位情况。

治疗原则：

*儿童青枝骨折或不全骨折：多采用三角巾悬吊患肢3-6周。

*成人无移位或轻度移位骨折：“8”字绷带或锁骨带固定4-6周。固定期间注意观察患肢血液循环及感觉，避免压迫腋部神经血管。

*有明显移位、粉碎性骨折、合并神经血管损伤或开放性骨折：需手术治疗，可选用钢板螺钉内固定或髓内钉固定。术后早期进行肩关节功能锻炼。

二、肩关节脱位

肩关节脱位占全身关节脱位的首位，其中前脱位最为常见。

损伤机制：多为间接暴力引起，当肩关节处于外展、外旋位时，受到轴向或后伸暴力，肱骨头可突破关节囊前方薄弱处而发生前脱位。

临床表现与诊断：

*症状：外伤后肩部剧烈疼痛，肩关节活动完全受限。

*体征：患肩呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚，在喙突下、腋窝内或锁骨下可触及脱位的肱骨头。Dugas征阳性（患侧手掌搭于对侧肩部时，肘部不能贴近胸壁；或肘部贴近胸壁时，手掌不能搭于对侧肩部）。

*影像学检查：X线肩关节正位及穿胸位片可明确脱位类型及有无合并骨折（如肱骨大结节骨折）。

治疗原则：

*复位：新鲜肩关节脱位应尽早手法复位，常用方法有Hippocrates法（足蹬法）、Kocher法等。复位成功后，Dugas征转为阴性，肩部畸形消失。

*固定：复位后将患肢保持在内收内旋位，用三角巾或绷带悬吊于胸前3周。合并大结节骨折者，固定时间可适当延长。

*功能锻炼：固定期间进行腕部和肘部活动，去除固定后逐步进行肩关节各方向功能锻炼，以防关节僵硬。

三、肱骨近端骨折

肱骨近端骨折包括肱骨大结节、小结节、外科颈骨折等，多见于老年人，常因跌倒时手掌着地或肩部直接撞击引起。

临床表现与诊断：肩部疼痛、肿胀、压痛，肩关节活动受限。X线片（包括正位、侧位及腋位）可明确骨折部位、类型和移位程度。Neer分型是目前常用的分型方法，基于肱骨近端四个解剖部分（肱骨头、大结节、小结节、肱骨干上段）的移位程度进行分类，对治疗方案的选择有重要指导意义。

治疗原则：

*非手术治疗：无移位或轻度移位的骨折，可采用三角巾悬吊或肩人字石膏固定4-6周，早期进行功能锻炼。

*手术治疗：对于移位明显、不稳定的骨折，或合并肩关节脱位、神经血管损伤者，需手术治疗。手术方法包括切开复位钢板螺钉内固定、髓内钉固定，对于严重粉碎性骨折、肱骨头缺血坏死风险高的老年患者，可考虑人工肩关节置换术。

第三节上臂损伤

上臂骨骼为肱骨，其骨折以肱骨干骨折较为常见。

肱骨干骨折

肱骨干骨折指肱骨外科颈以下至肱骨