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病态窦性综合征护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某，性别：女，年龄：68岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，入院时间：2025年9月15日09:30，入院科室：心血管内科，住院号：20250915008。患者因“反复头晕、乏力3月余，加重伴黑矇1次”入院。患者及家属对病情知情，积极配合治疗护理，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。

（二）主诉

反复头晕、乏力3月余，加重伴黑矇1次，持续约10秒自行缓解。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，无头痛、视物旋转、恶心呕吐，无胸闷、胸痛、心悸等不适，未予重视。1周前上述症状加重，日常活动即感明显乏力，伴食欲减退。2025年9月14日上午在家中做家务时突然出现黑矇，意识丧失约10秒，无抽搐、尿便失禁，家属呼之无反应，约10秒后自行苏醒，苏醒后仍感头晕、乏力。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查心电图示“窦性心动过缓，心率42次/分”，急诊以“窦性心动过缓原因待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重近1月下降约2kg。

（四）既往史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gpoqn”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。

（五）个人史及家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传疾病史，否认心血管疾病家族聚集史。

（六）身体评估

T：36.5℃，P：43次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。身高158cm，体重52kg，BMI：20.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜略苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率43次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.心电图（2025年9月14日急诊）：窦性心动过缓，心率42次/分，P-R间期0.20s，QRS波群时限0.08s，QT间期0.46s，ST-T未见明显异常。

2.动态心电图（2025年9月15日）：总心搏数58420次，平均心率41次/分，最慢心率32次/分（凌晨2:15），最快心率55次/分（下午16:30，活动后），窦性心动过缓占总心搏数的92%，可见3次长RR间期，最长RR间期2.8s，均发生于夜间睡眠时，伴短暂交界性逸搏。

3.心脏超声（2025年9月16日）：左房内径34mm，左室舒张末期内径45mm，左室收缩末期内径28mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm，EF值62%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数185×10?/L。生化全项：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.3%，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶65U/L，肌酸激酶同工酶8U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L。

5.其他检查：颈动脉超声示双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈动脉可见一大小约2.5×1.2mm的硬斑。头颅CT未见明显异常。

（八）入院诊断

1.病态窦性综合征（窦性心动过缓，长RR间期）

2.高血压病2级（很高