玻璃体硅油移位的护理个案.docxVIP

玻璃体硅油移位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，68岁，农民，于2025年3月10日因“左眼视力骤降伴眼痛3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼外伤史及眼部手术史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左眼视力突然下降，由原视力0.3降至眼前手动，伴左眼胀痛、同侧头痛，无恶心呕吐、眼红流泪。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但视力无改善。为求进一步诊治来我院眼科就诊，门诊行眼部B超检查提示“左眼玻璃体腔内硅油回声，硅油面不规则，部分硅油进入前房”，以“左眼玻璃体硅油移位、左眼视网膜脱离术后（硅油填充术）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲欠佳，睡眠受眼痛影响，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往眼部病史

患者于2024年11月因“左眼孔源性视网膜脱离”在我院行“左眼玻璃体切割+视网膜复位+硅油填充术”，术后遵医嘱保持面向下体位（每日不少于16小时），出院时左眼视力恢复至0.3，眼压15mmHg，眼部检查未见明显异常。出院后患者因长时间保持面向下体位出现颈部酸痛，自行减少体位保持时间，近1个月来每日仅保持8-10小时面向下体位。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高155cm，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2.眼部检查：

（1）视力：右眼视力0.8，左眼视力眼前手动（矫正不提高）。

（2）眼压：右眼16mmHg，左眼32mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。左眼结膜混合充血（++），角膜上皮轻度水肿，前房浅（轴深约2.0mm），前房内可见硅油颗粒漂浮，房水闪辉（+），瞳孔欠圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，晶状体混浊（+），玻璃体腔内可见硅油填充，硅油面不规则。

（4）眼底检查：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，血管走行正常。左眼因角膜水肿及前房硅油遮挡，眼底细节窥不清。

（五）辅助检查

1.眼部B超（2025年3月10日，门诊）：左眼玻璃体腔内可见大量强回声硅油填充，硅油面不平整，部分硅油呈点状回声进入前房，视网膜在位，未见明显脱离征象，眼轴长度23.5mm。右眼玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。

2.光学相干断层扫描（OCT，左眼，2025年3月10日）：因角膜水肿及前房硅油干扰，黄斑区结构显示欠清，视网膜神经上皮层未见明显裂孔，视网膜色素上皮层连续。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左眼视力严重下降（眼前手动），眼压升高（32mmHg），伴眼痛、头痛，角膜上皮水肿，前房硅油移位，存在急性疼痛和感知觉紊乱（视力下降）问题。同时，患者有糖尿病和高血压病史，血糖、血压控制欠佳，增加了眼部并发症的风险。

2.心理状态评估：患者因视力骤降、眼痛不适及对疾病预后的担忧，出现明显焦虑情绪，精神状态差，食欲和睡眠受影响。采用焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分，属于中度焦虑。

3.社会支持系统评估：患者家属对其病情较为关心，配偶及一子一女均能陪同就诊及照顾，但家属对玻璃体硅油移位的相关知识了解较少，对术后体位护理的重要性认识不足。

4.知识缺乏评估：患者及家属对硅油填充术后体位护理的要求、硅油移位的危险因素、临床表现及预防措施了解不全面，患者因体位不适自行减少体位保持时间，是导致硅油移位的主要原因。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左眼眼压升高、硅油刺激眼部组织有关。

2.感知觉紊乱（视力下降）：与左眼硅油移位、角膜水肿有关。

3.焦虑：与视力骤降、担心疾病预后及治疗效果有关。

4.知识缺乏：缺乏玻璃体硅油移位的预防、体位护理及疾病相关知识。

5.有感染的风险：