2025年医疗服务协议书范本（含治疗方案+费用结算+法律条款解读）.docVIP

2025年医疗服务协议书范本（含治疗方案+费用结算+法律条款解读）

第一部分：适用场景说明

本医疗服务协议书适用于医疗机构（如医院、诊所等）与患者之间建立医疗服务关系的场景。当患者需要接受医疗机构提供的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗（如手术、药物治疗等）、康复护理等，双方可通过签订本协议书明确各自的权利义务、治疗方案、费用结算等重要事项，以保障医疗服务的顺利进行和双方合法权益。

第二部分：完整文书模板

医疗服务协议书

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称（需准确填写，如XX医院）]

地址：[详细地址（如XX市XX区XX路XX号）]

法定代表人：[XX（医疗机构负责人XX）]

联系方式：[XXXX（如010XXXXXXXX）]

乙方（患者）：[XX（患者本人XX）]

性别：[男/女]

年龄：[周岁（如实填写）]

XX：[号码（准确填写）]

地址：[详细地址（患者常住地址）]

联系方式：[XXXX（患者常用电话）]

鉴于乙方因[具体病情（如感冒发烧、骨折等）]需要接受甲方提供的医疗服务，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：

一、治疗方案

（一）诊断

甲方将根据乙方的症状、体征及相关检查（如[列举检查项目，如血常规、CT等]），对乙方的病情进行诊断，诊断结果将及时告知乙方或其家属。

（二）治疗措施

1.甲方将为乙方制定个性化的治疗方案，具体包括：

（1）[治疗方法一（如药物治疗，需写明药物名称、剂量、使用方法等）]；

（2）[治疗方法二（如手术治疗，需简要说明手术名称、预期效果等）]；

（3）[其他治疗方法（如有康复训练等，需详细说明）]。

2.治疗过程中，甲方将根据乙方病情的变化及时调整治疗方案，并告知乙方或其家属调整的原因和内容。

二、费用结算

（一）费用项目

1.医疗服务费用包括但不限于：

（1）诊断费用：[具体金额（如XX元）]；

（2）治疗费用：[根据不同治疗方法分别列出金额，如药物费用XX元、手术费用XX元等]；

（3）检查费用：[各项检查的费用明细，如血常规XX元、CTXX元等]；

（4）护理费用：[如住院护理费用XX元/日等]；

（5）其他费用（如住院床位费等）：[具体金额]。

2.以上费用为预计费用，实际费用将根据乙方接受的具体医疗服务项目和治疗时长等确定。

（二）支付方式

1.乙方应在[具体时间节点（如入院时、治疗前等）]预交[预交金额（如XX元）]的费用。

2.医疗服务结束后，双方根据实际产生的费用进行结算。乙方可选择以下支付方式：

（1）现金支付；

（2）银行卡支付；

（3）医保结算（如符合医保报销条件，按照医保政策规定结算，乙方需提供相关医保凭证）。

3.若乙方对费用结算有异议，可在接到费用清单[具体时间（如3日内）]内向甲方提出，双方应共同核实费用明细。

三、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

（1）按照本协议约定收取医疗服务费用；

（2）要求乙方如实提供与病情相关的信息（如既往病史、过敏史等），配合甲方的医疗服务。

2.义务

（1）按照医疗规范和操作规程为乙方提供安全、有效的医疗服务；

（2）保护乙方的隐私，未经乙方同意，不得向第三方透露乙方的病情、个人信息等（法律法规另有规定的除外）；

（3）及时告知乙方病情诊断结果、治疗方案及可能存在的风险等。

（二）乙方权利义务

1.权利

（1）了解自己的病情、治疗方案及可能存在的风险；

（2）要求甲方对医疗服务过程中出现的问题进行解释和说明；

（3）在符合医疗规定的前提下，自主选择治疗方案（如在多种治疗方法中选择）。

2.义务

（1）如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚假陈述；

（2）按照甲方的要求配合治疗，如按时服药、接受检查等；

（3）按照本协议约定支付医疗服务费用。

四、医疗风险告知

甲方已向乙方告知本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于：

（一）[列举常见风险，如手术可能出现的感染、出血风险（根据具体治疗方案列举）]；

（二）药物治疗可能出现的过敏反应、不良反应等；

（三）其他与本次医疗服务相关的风险（如病情可能恶化等）。

乙方已充分了解上述风险，并自愿接受甲方提供的医疗服务。

五、违约责任

（一）甲方违约责任

1.若甲方未按照医疗规范和操作规程提供医疗服务，导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任（赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费等，具体按照法律法规规定计算）。

2.若甲方泄露乙方隐私，给乙方造成不良影响，甲方应向乙方赔礼道歉，并承担相应的法律责任（如消除影响、赔偿损失等）。

（二）乙方违约责任

1.若乙方隐瞒或虚假陈述病情相关信息，导致甲方制定的治疗方案错误，乙方应承担相应的责任（如自行承担由此产生的额外医疗费用等）。

2.若乙方未按照本协议约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付费用的[逾期利率（如1%）]向甲方支