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重症医学中心试卷及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、简述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念、主要病理生理机制及其与急性肺损伤（ALI）的区别。

二、阐述机械通气中“肺保护性策略”的核心原则，并说明呼气末正压（PEEP）在其中的作用机制。

三、描述脓毒症休克的治疗目标。当患者存在显著液体正平衡（如24小时内输入量超出出量300ml）时，在维持足够的组织灌注的前提下，应如何调整液体管理策略？请说明理由。

四、患者为老年男性，因重症肺炎并ARDS入住ICU，接受机械通气治疗。目前出现意识模糊，呼吸急促（频率35次/分），血气分析（FiO20.6，PEEP12cmH2O）：pH7.28，PaCO265mmHg，PaO2180mmHg。请分析最可能的病因，并提出相应的处理措施。

五、列举至少四种ICU常见的感染部位，并简述针对呼吸机相关性肺炎（VAP）预防的核心措施。

六、患者为重症胰腺炎患者，出现急性肾损伤（AKI）。请说明AKI的三个主要发病机制，并阐述在AKI早期（肾前性因素为主）应采取哪些治疗措施以改善肾脏灌注。

七、简述重症监护病房（ICU）获得性肌肉萎缩（CIM）的主要发病机制，并列举至少三种预防或减轻CIM的措施。

八、患者为多发伤后入ICU，存在持续性低血压和酸中毒。床旁超声提示心包积液。请说明紧急床旁心包穿刺引流指征，并简述操作过程中的关键注意事项。

九、比较并说明中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）与经皮穿刺气管切开术相关感染（BSI）在预防措施上的主要异同点。

十、阐述ICU患者营养支持的目标。对于预计需要肠外营养（PN）超过7天的患者，请列举两种常见的中心静脉导管相关并发症，并简述其预防措施。

试卷答案

一、

*概念：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由各种直接或间接损伤因素触发，导致肺泡-毛细血管屏障受损和液体渗出，进而引起肺泡充满液体积聚，最终导致进行性呼吸衰竭的临床综合征。它通常表现为进行性加重的低氧血症，而肺顺应性下降。

*主要病理生理机制：主要机制是肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤，导致通透性增加。这包括炎症反应（中性粒细胞募集、激活和聚集，释放炎症介质）、氧化应激、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、肺泡表面活性物质缺乏或失活等。这些损伤导致肺泡萎陷（肺不张）和肺水肿。

*区别：ARDS和ALI的本质区别在于病因。ALI是指由各种直接或间接因素引起的肺泡-毛细血管屏障损伤，导致肺水肿和低氧血症，但严重程度较ARDS轻。ARDS被定义为ALI的严重形式，通常定义为PaO2/FiO2比值低于200mmHg。因此，ARDS是ALI的一种亚型，代表了更严重的肺损伤。

二、

*核心原则：肺保护性策略的核心原则是“低潮气量”和“适当平台压”。低潮气量（通常设置在6-8mL/kg估计体素重量）旨在减少每次呼吸对肺泡的重复性损伤（应力伤和应变伤）。适当平台压（通常设置在30cmH2O以下，有时可短暂超过30cmH2O）旨在维持开放受损肺泡，同时防止过度膨胀健康肺泡。

*PEEP的作用机制：PEEP通过在呼气末维持一定的正压，可以防止小气道和肺泡在呼气末塌陷。这有助于：

1.开放因肺不张而塌陷的肺泡，增加功能残气量（FRV）。

2.减少肺内分流（V/Q不匹配和死腔通气），从而提高氧合效率（改善PaO2/FiO2比值）。

3.降低肺损伤的频率，即减少开合伤（recruitmentollapsecycle）。

4.提高肺顺应性，使同样的潮气量下平台压更低。

三、

*治疗目标：脓毒症休克的治疗目标包括：恢复组织灌注（通常通过目标导向治疗，如中心静脉压、心输出量等指标）、纠正代谢性酸中毒、维持足够的氧供（如通过提高SpO2或PaO2，但需避免高氧血症）以及控制感染等。

*液体管理策略调整：当存在显著液体正平衡时，虽然仍需维持足够的组织灌注，但应警惕液体过载及其并发症（如肺水肿、循环容量超负荷、急性肾损伤等）。此时应：

1.审慎评估液体正平衡的原因：是有效循环容量不足（需更多液体）还是组织摄液过多（如ARDS、心功能不全、肝功能不全）？

2.减少液体输入：调整输液速度，甚至暂停非必需的液体输入。

3.促进液体排出：考虑使用利尿剂（如呋塞米），尤其是在有容量超负荷和心功能不全的情况下。必要时可考虑血液滤过。

4.加强监测：密切监测体重、每日出入量、中心静脉压、尿量、肺部啰音、颈静脉怒张等指标，以及血气分析、肾功能等。

理由：持续的液体正平衡会加重肺水肿，降低cardiacou