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2025医疗安全不良事件分析报告

引言

医疗安全是医疗服务的核心与底线，直接关系到患者的生命健康与就医体验，亦是衡量医疗机构管理水平与服务质量的关键标尺。对医疗安全不良事件进行系统性收集、分析与反思，是推动医疗质量持续改进、防范风险于未然的基础性工作。本报告基于2025年度医疗机构内发生的各类医疗安全不良事件数据及典型案例，旨在深入剖析事件发生的深层原因，总结经验教训，并提出具有针对性的改进建议，以期为进一步提升医疗安全管理水平提供参考。

一、2025年度医疗安全不良事件概况

（一）事件总体态势

2025年度，通过医疗机构内部建立的不良事件上报系统及日常质量管理监控，共收集到各类医疗安全相关不良事件。从整体数量来看，相较于往年，呈现稳中有降的趋势，表明医疗机构在安全文化建设、风险防范意识提升方面取得了一定成效。但值得注意的是，部分高风险领域的不良事件仍时有发生，其潜在危害不容忽视。

（二）事件分类与分布

按事件性质划分，主要包括用药错误、院内感染、手术相关不良事件、跌倒/坠床、管路事件（如非计划性拔管）、医疗设备相关事件、信息系统故障及沟通不良等。其中，用药错误与院内感染仍占据较高比例，是当前医疗安全管理的重点关注对象。手术相关不良事件虽数量相对较少，但因其一旦发生后果往往较为严重，需保持高度警惕。

从发生科室来看，内科系统、外科系统及急诊科因其患者流量大、病情复杂、操作环节多等特点，不良事件报告数量相对集中。此外，随着日间手术、门诊介入治疗等业务的拓展，门诊及日间诊疗区域的不良事件风险也逐渐显现。

（三）事件严重程度分级

根据事件对患者造成的实际伤害程度及潜在风险等级进行评估，大部分上报事件属于未造成伤害或仅造成轻微伤害的“近misses”（险兆事件）及“不良事件”，这得益于主动上报机制的完善和一线医务人员风险识别能力的增强。严重不良事件（如导致患者死亡、永久性功能障碍等）的发生率持续维持在较低水平，但每一起此类事件都经过了严格的根本原因分析（RCA），力求从系统层面查找漏洞。

二、主要问题与成因分析

对收集到的不良事件进行深入剖析，发现其发生原因并非单一因素所致，而是多因素交织作用的结果，主要可归纳为以下几个方面：

（一）人为因素与流程执行

1.注意力不集中与疲劳作业：部分不良事件，尤其是用药错误和操作失误，与医务人员在高强度工作状态下的注意力分散、疲劳或应激反应有关。轮班制度、工作负荷分配不均等问题间接加剧了这一风险。

2.规章制度执行不到位：尽管各医疗机构均制定了较为完善的规章制度和操作流程，但在实际执行层面仍存在偏差。例如，查对制度未能严格落实“双人核对”，手术安全核查流于形式等，为不良事件的发生埋下隐患。

3.专业知识与技能不足：对于新技术、新项目、新设备的应用，部分医务人员培训未能及时跟上，或对特殊人群（如老年患者、儿童、肝肾功能不全患者）的诊疗特点掌握不够充分，可能导致判断失误或操作不当。

（二）系统与流程设计缺陷

1.信息沟通不畅：多学科协作中信息传递不及时、不准确，或医患之间、医护之间沟通存在障碍，是导致不良事件，特别是手术部位错误、患者身份识别错误等严重事件的重要原因。

2.流程设计不合理或存在漏洞：部分诊疗流程环节繁琐、衔接不畅，或缺乏有效的防错机制，增加了人为失误的可能性。例如，药品储存与调配环节的设计缺陷可能增加用药错误风险。

3.资源配置与协调问题：在某些高峰时段或特定情况下，医疗资源（如人员、设备、床位）的紧张可能导致工作压力增大，从而影响医疗服务的规范性和安全性。

（三）技术与设备因素

1.医疗设备维护与管理：部分设备因日常维护保养不到位、老化或突发故障，可能影响诊疗效果甚至直接导致不良事件。设备操作指引不清晰或更新不及时也是潜在风险点。

2.信息系统支持不足：电子病历系统、实验室信息系统、药房管理系统等在数据整合、预警提示、权限管理等方面若存在不足，可能影响工作效率和信息准确性，甚至引发医疗差错。

（四）患者因素与环境因素

患者的个体差异，如依从性差、隐瞒病史、心理状态不稳定等，也可能成为不良事件的诱发因素。此外，医疗环境的布局、照明、地面防滑等物理因素，与患者跌倒/坠床等事件的发生密切相关。

三、改进建议与对策

针对上述分析，为进一步提升医疗安全水平，有效防范和减少不良事件的发生，特提出以下改进建议：

（一）强化安全文化建设，提升全员风险意识

1.培育主动上报与非惩罚性文化：持续鼓励医务人员主动上报不良事件，明确对主动上报者的非惩罚原则，重点关注事件背后的系统原因而非个人追责，营造“人人关注安全、人人参与安全”的良好氛围。

2.加强常态化培训与警示教育：定期组织医疗安全知识、规章制度、操作技能培训及典型案例警示教育，特别是针对高风险环节和重点人群的