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XXX镇村卫生室医保管理考核实施方案

(2024年度)

为进一步加强对村卫生室医保工作的管理和监督，规范村卫生室医保服务行为，确保医保政策准确、全面落实到位，切实保障参保人员的合法权益，提高医保基金使用效率和医疗服务质量，特制定本考核方案。

一、考核目的

督促村卫生室认真执行国家医疗保险政策、基本医疗、基本药物等工作，进一步巩固医保基金监管成果，及时纠正村卫生室的违规行为，提高村卫生室医务人员服务意识，切实履行相关职责和义务，规范诊疗行为，控制医疗费用。

二、考核组织

成立考核领导小组，由以下人员组成：

组长:***

副组长:***

成员:*****

领导小组下设办公室，办公室设在医保科，***任办公室主任，负责资料收集整理和上报等工作。

三、考核对象

各村卫生室。

四、考核内容

(一)医保政策执行情况

1.村卫生室乡村医生对医保政策的熟悉程度和理解深度，包括医保报销范围、比例、流程等。

2.医保政策宣传资料的张贴、发放情况，以及对村民进行医保政策讲解、答疑的效果。

3.完成卫生院或医保部门安排的其它工作。

(二)就医管理

1.患者身份核实的严谨性，确保无冒名顶替等违规行为。

2.就医登记的完整性和准确性，包括患者基本信息、疾病诊断等。

(三)医疗服务质量

1.严格遵循诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

2.病历书写的规范性、完整性，记录患者病情变化、治疗方案等详细信息。

3.医疗服务态度良好，耐心解答患者疑问，无投诉情况。

(四)医保费用控制

1.有无分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费现象。

2.对医保费用增长的合理控制，避免不合理的费用攀升。

(五)患者满意度情况

通过走访入户、电话访谈、问卷调查等形式收集患者对

村卫生室医保服务的满意度评价。

五、考核办法

线上考核以督查为主，对村卫生室医保报销数据进行实时监督，发现问题立行立改，督促乡村医生养成良好医疗习惯。清查问题及整改情况每月末汇总。

现场考核由医保科人员负责组织实施考核，按照《XXX镇村卫生室医保管理工作考核细则》(详见附件)，对村卫生室医保政策宣传、医保规范管理、规范诊疗、基金管理、药品耗材、价格管理及交办的其他中心工作等方面深入实地进行考核。

六、考核时间

1.线上考核每月末一次。

2.现场考核每季度一次，一般在每季度最后一月末。

七、考核结果使用

线上考核结果每月通报各村卫生室。

现场考核采取评分的方式进行，总分为100分，考核结果与评先评优挂钩。村卫生室医保违规金额按实际发生金额予以扣除。

本方案由医保科负责解释，既往有关规定与本方案相冲突者，以本方案为准，本方案未涉及到的内容，以原有规定或其它职能配套措施和医院奖惩条例为准，实际考核中，本方案及医院其它规定均未涉及的内容经考核领导小组讨论

后决定。

2024年5月21日

附件：XXX镇村卫生室医保管理工作考核细则

附件：

XXX镇村卫生室医保管理工作考核细则

考核单位：

考核日期：

序号

考核内容

分值

评分标准

评分方法

得分

备注

1

规范诊疗

5

1、门诊日志管理

查看门诊近一月门诊日志，发现一处未登记扣2分、一处登记不完整扣1分，扣完为止。

20

2、门诊处方

1.抽查处方5张，发现一张处方书写不规范扣2分，诊断与用药不符扣5分，扣完为止。

2.无冒名顶替、串卡使用、推诿患者或不执行门诊(两病)报销政策情况，每违反一项扣5分。

3.如实填写就诊日志、建立相关台账，每缺一项或不完整扣2分。

4.处方、结算单与结算系统信息需一致。发现一次不一致情况扣2分。

2

村一体化建设

10

1.电子社保卡使用

电子社保卡使用率以90%为基数，达到90%给全分，每下降1%扣1分，扣完为止。

10

2.帮代办系统事件录入

帮代办系统每月无登记扣10分。当月办件，每件计2分，加满10为止。

10

3.药品进销存

查看系统，药品进销台帐与实物是否相符，随机抽查五种药品，一种不相符扣2分，扣完为止。

3

医保基金

30

规范合理使用医保基金

1.电话抽查当月5名就诊患者，发现一例就诊不属实扣5分，扣完为止。

2.诊疗服务规范：严格核实人证信息，合理检查和用药，严禁自立项目、超范围、超标准收费。发现一次扣5分，扣完为止。

3.每月按时上报医保报表、处方等，发现漏报或迟交一次扣1分，扣完为止。

4

政策宣传

5

1.医保宣传栏维护、政策及时更新：每缺一项扣1分。

2.医保服务事项、门诊(两病)报销政策和帮代办事项宣传：每缺一项扣2分。

5

中心工作

10

1.不配合医保部门检查的，不按要求提供检查资料或者资料不全的3分。

2.因违反医保政策，造成医保基金或参保对象损失，被投诉举报的，经查实一次扣5分。

3.不按时按要求