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(2025年)心血管内科高级试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者男性，68岁，因“持续性胸痛3小时”入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍。入院时血压135/85mmHg，心率92次/分，心电图示V2-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I0.8ng/mL（正常上限0.04ng/mL）。患者就诊医院为基层医院，无直接PCI条件，转运至上级医院需120分钟。此时最合理的再灌注策略是：

A.立即静脉注射尿激酶150万U溶栓

B.静脉注射替奈普酶50mg（根据体重调整）

C.先给予替格瑞洛180mg负荷剂量，等待转运PCI

D.静脉注射普通肝素5000U，观察30分钟后评估

答案：B

解析：2023年ESCST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南指出，当首诊医院无直接PCI能力且转运时间＞120分钟时，应优先选择溶栓治疗。替奈普酶为纤维蛋白特异性溶栓剂，相较于尿激酶（非特异性），其再通率更高且出血风险更低（尤其对糖尿病患者）。选项A的尿激酶因特异性差已非首选；选项C中等待转运可能超过最佳再灌注时间窗（发病3小时内溶栓获益显著）；选项D未进行再灌注治疗，不符合指南要求。

2.患者女性，72岁，诊断为慢性心力衰竭（NYHAIII级），LVEF35%，长期服用沙库巴曲缬沙坦（100mgbid）、美托洛尔缓释片（47.5mgqd）、螺内酯（20mgqd）、达格列净（10mgqd）。近1周出现纳差、乏力，血生化示血钾5.6mmol/L（基线4.2mmol/L），血肌酐135μmol/L（基线110μmol/L）。首要处理措施是：

A.立即停用螺内酯

B.静脉注射葡萄糖酸钙10mL

C.口服聚苯乙烯磺酸钙散

D.调整沙库巴曲缬沙坦剂量至50mgbid

答案：A

解析：慢性心衰患者出现高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）时，需首先排查药物因素。该患者基线肾功能稳定（肌酐清除率＞30ml/min），近期未使用其他保钾药物，考虑为沙库巴曲缬沙坦（抑制血管紧张素II）与螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）联用导致的高钾。指南推荐，当血钾＞5.5mmol/L时，应暂停醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），并密切监测。选项B适用于严重高钾（＞6.5mmol/L）伴心电图改变；选项C为降钾辅助治疗；选项D可能减少肾灌注，加重肌酐升高。

3.患者男性，55岁，因“发作性心悸1年，加重1周”就诊。动态心电图示阵发性房颤（最长持续时间4小时），CHA2DS2-VASc评分3分，HAS-BLED评分2分。既往有高血压病史（血压控制130/80mmHg），无糖尿病、卒中史。首选的抗凝策略是：

A.华法林（INR目标2.0-3.0）

B.达比加群酯110mgbid

C.利伐沙班20mgqd

D.阿司匹林100mgqd

答案：C

解析：2023年AHA/ACC房颤管理指南推荐，CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）的非瓣膜性房颤患者需抗凝治疗。该患者评分3分，应首选新型口服抗凝药（NOACs）。利伐沙班20mgqd适用于肌酐清除率＞50ml/min（假设该患者肾功能正常），达比加群110mgbid多用于出血风险较高（HAS-BLED≥3分）或年龄＞80岁者（该患者HAS-BLED2分）。华法林因需频繁监测已非首选；阿司匹林预防卒中效果弱于抗凝药，不推荐用于中高危患者。

4.患者女性，45岁，因“活动后气促2年”就诊。查体：心尖部可闻及3/6级收缩中晚期吹风样杂音，向腋下传导，左侧卧位时增强。超声心动图提示二尖瓣后叶P2区脱垂，瓣叶冗长，收缩期脱入左房，二尖瓣反流面积8cm2，左房内径45mm，LVEF60%。最合理的治疗建议是：

A.定期随访，每6个月复查超声

B.立即行二尖瓣置换术（机械瓣）

C.择期行二尖瓣修复术

D.口服β受体阻滞剂控制心率

答案：C

解析：2023年ESC瓣膜性心脏病指南指出，无症状重度二尖瓣反流（MR）患者，若存在左室重构（左室收缩末内径＞40mm）或左房明显扩大（＞40mm），应考虑手术干预。该患者左房内径45mm（提示左房压力持续升高），反流面积8cm2（重度MR），且二尖瓣后叶P2区脱垂为修复术的理想指征（修复成功率＞95%）。二尖瓣修复术相较于置换术，可保留自体瓣结构，减少抗凝需求，远期预后更优。选项A适用于轻度或中度MR且无结构改变者；选项B仅用于无法修复的病例；选项D为辅助治疗，不能替代手术。

5.患者男性，60岁，诊断为梗阻性肥厚型心肌病（HOCM），静息时左室流出道（LVOT）压差35mmHg，活动后压差50mmHg