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(2025年)心血管内科学(正高)考试题库(含答案)

一、案例分析题

患者男性，68岁，因“持续胸痛4小时，意识模糊1小时”急诊入院。既往有2型糖尿病（空腹血糖8-10mmol/L）、高血压病史（最高180/100mmHg，未规律服药）。查体：BP85/50mmHg，HR115次/分，意识淡漠，皮肤湿冷，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。急诊心电图：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV；肌钙蛋白I（cTnI）8.9ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；NT-proBNP5800pg/ml（正常＜300pg/ml）；超声心动图：左室前壁及前间壁运动明显减弱，左室射血分数（LVEF）32%，二尖瓣反流（中度）。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答案：初步诊断为：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②心源性休克（KillipⅣ级）；③2型糖尿病；④高血压病3级（极高危）。诊断依据：持续性胸痛＞30分钟，心电图V1-V4导联ST段抬高，cTnI显著升高符合心肌梗死诊断标准；血压＜90/60mmHg，伴意识淡漠、皮肤湿冷等低灌注表现，结合LVEF降低（＜40%）及NT-proBNP升高，符合心源性休克诊断；既往糖尿病、高血压病史明确。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：需与以下疾病鉴别：①主动脉夹层：多表现为撕裂样剧痛，双上肢血压差异＞20mmHg，超声或CT可见主动脉双腔征，本例心电图ST段抬高不符合；②急性肺栓塞：多有胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ，本例cTnI升高及ST段抬高不支持；③不稳定型心绞痛：胸痛时间＜30分钟，cTnI正常，本例持续胸痛4小时且cTnI显著升高可排除。

问题3：简述该患者的紧急处理原则。

答案：紧急处理原则：①血流动力学支持：立即给予血管活性药物（如去甲肾上腺素维持收缩压＞90mmHg），必要时行主动脉内球囊反搏（IABP）或左心室辅助装置（LVAD）；②再灌注治疗：优先选择急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若无条件可考虑静脉溶栓（需评估出血风险，患者血压偏低可能增加出血风险，需谨慎）；③抗栓治疗：负荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg口服，普通肝素或比伐卢定抗凝；④并发症处理：监测二尖瓣反流进展，若为乳头肌功能失调导致，急性期以药物控制为主，若出现急性重度反流需外科干预；⑤血糖管理：静脉胰岛素控制血糖在7.8-10mmol/L；⑥容量管理：避免过度补液，维持肺毛细血管楔压（PCWP）14-18mmHg。

二、简答题

1.简述2023年ACC/AHA心力衰竭分期与NYHA心功能分级的区别及临床意义。

答案：2023年ACC/AHA心衰分期（A-D期）基于疾病发展阶段，强调预防和早期干预：A期（心衰高危，无结构性心脏病）；B期（结构性心脏病，无心衰症状）；C期（结构性心脏病+心衰症状）；D期（难治性心衰，需特殊干预）。NYHA分级（Ⅰ-Ⅳ级）基于症状严重程度：Ⅰ级（日常活动无受限）；Ⅱ级（日常活动轻度受限）；Ⅲ级（小于日常活动即受限）；Ⅳ级（静息状态下有症状）。临床意义：分期更侧重疾病全程管理（如A期控制高血压、糖尿病等危险因素，B期使用RAASi/ARNI预防心衰），分级用于评估当前症状负荷及预后（Ⅳ级1年死亡率＞50%），二者结合可全面指导治疗策略（如B期患者可能NYHAⅠ级，但需启动心衰一级预防）。

2.新型口服抗凝药（NOACs）在非瓣膜性房颤患者中的应用原则及特殊人群的剂量调整要点。

答案：应用原则：①CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）推荐抗凝；②优先选择NOACs（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班），除非有禁忌（如严重肾功能不全、活动性出血）；③避免与强效P-gp或CYP3A4诱导剂/抑制剂联用（如利福平、酮康唑）。特殊人群调整：①肾功能不全：达比加群CrCl30-50ml/min时剂量减半（110mgbid），CrCl＜30ml/min禁用；利伐沙班CrCl15-50ml/min时15mgqd，＜15ml/min禁用；阿哌沙班CrCl＜25ml/min时慎用；②高龄（＞80岁）：达比加群推荐110mgbid，利伐沙班15mgqd；③体重＜60kg：利伐沙班可考虑15mgqd；④出血高风险（HAS-BLED≥3分）：需权衡获益，可降低NOACs剂量（如达比加群110mgbid），避免联用抗血小板药物。

三、案例分析题

患者女性，72岁，因“活动后气促2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压（160/90mmHg）、2型糖尿病（