全科护理病历书写范文.docxVIP

全科护理病历书写范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

入院时间：[具体时间]

入院方式：[步行/轮椅/平车等]

病史陈述者：患者本人（可靠）

记录日期：[记录时间]

诊断：[疾病名称]

二、主诉

[具体症状]伴[其他症状][时间]。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，呈[性质，如隐痛、胀痛、刺痛等]，程度[轻/中/重]，[有无缓解因素及加重因素]。同时伴有[其他伴随症状，如发热、咳嗽、乏力等]。曾于当地医院就诊，行[检查项目，如血常规、X线等]，诊断为[当地诊断结果]，给予[治疗措施，如药物名称、剂量、用法等]，症状[缓解情况，如缓解不明显、有所减轻等]。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以[疾病名称]收入我科。自发病以来，患者精神[状态，如欠佳、一般等]，食欲[情况，如减退、正常等]，睡眠[情况，如差、尚可等]，大小便[情况，如正常、便秘、腹泻等]，体重[有无变化及变化情况]。

四、既往史

患者既往[有无其他疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等]，[患病时间及治疗情况]。否认[传染病史，如肝炎、结核等]，否认[手术、外伤史]，否认[输血史]，预防接种史[情况，如按计划接种等]。

五、个人史

生于[出生地]，久居[居住地]，[有无疫水接触史、毒物接触史等]，[是否吸烟、饮酒及具体情况，如吸烟[年限]，每日[支数]；饮酒[年限]，每日[饮酒量]等]，生活规律[情况，如规律、不规律等]，饮食[习惯，如荤素搭配、喜食辛辣等]。

六、家族史

家族中[有无类似疾病史，如遗传性疾病等]，父母[健康状况或死亡原因]，兄弟姐妹[健康状况]。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温]℃

-脉搏：[具体脉搏数]次/分

-呼吸：[具体呼吸数]次/分

-血压：[具体血压值]mmHg

2.一般情况

-发育[情况，如正常、异常等]，营养[状况，如良好、中等、不良等]，神志[状态，如清楚、模糊等]，精神[状态，如萎靡、烦躁等]，体位[自主/被动/强迫等]，面容[情况，如急性病容、慢性病容等]，表情[自然/痛苦等]，查体[合作情况，如合作、不合作等]。

3.皮肤黏膜

-色泽[正常/苍白/潮红等]，弹性[好/差等]，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿等。

4.淋巴结

-全身浅表淋巴结[有无肿大及肿大部位、大小、质地、活动度等情况]。

5.头部及其器官

-头颅：大小、形态[正常/异常等]，有无压痛、包块等。

-眼：眉毛[有无稀疏等]，眼睑[有无水肿、下垂等]，结膜[有无充血、苍白等]，巩膜[有无黄染等]，角膜[透明/混浊等]，瞳孔[大小、形状、对光反射等情况]。

-耳：听力[正常/减退等]，外耳道[有无分泌物等]，乳突[有无压痛等]。

-鼻：外形[正常/异常等]，有无鼻塞、流涕等，鼻窦[有无压痛等]。

-口：口唇[色泽，如红润、发绀等]，口腔黏膜[有无溃疡、出血等]，牙齿[有无龋齿、缺失等]，牙龈[有无红肿、出血等]，舌[形态、运动等情况]，咽[有无充血、分泌物等]，扁桃体[有无肿大、分泌物等]。

6.颈部

-对称[情况，如对称/不对称等]，软硬度[正常/强直等]，有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动等，气管[是否居中]，甲状腺[大小、质地、有无结节等情况]。

7.胸部

-胸廓：形态[正常/桶状胸/扁平胸等]，有无畸形、压痛等。

-肺部：

-视诊：呼吸运动[两侧是否对称、强弱等]，肋间隙[有无增宽、变窄等]。

-触诊：语颤[两侧对比情况，如正常、减弱、增强等]，有无胸膜摩擦感等。

-叩诊：肺下界[位置，如锁骨中线、腋中线、肩胛下角线等位置的肺下界情况]，肺叩诊音[清音/浊音/实音等]。

-听诊：呼吸音[正常/减弱/增强等]，有无干湿啰音、哮鸣音等。

-心脏：

-视诊：心前区[有无隆起等]，心尖搏动[位置、范围、强弱等情况]。

-触诊：心尖搏动[触诊情况，如搏动位置、强弱等]，有无震颤、心包摩擦感等。

-叩诊：心界[大小、形态等情况，可绘制心界图]。

-听诊：心率[具体心率数]，心律[齐/不齐等]，心音[强弱、性质等]，有无杂音及杂音的部位、性质、时期、强度等。

8.腹部

-视诊：外形[平坦/膨隆/凹陷等]，有无胃肠型、蠕动波等，腹壁静脉[有无曲张等]。

-触诊：腹肌[紧张度，如柔软、紧张等]，有无压痛、反跳痛等，肝脾[是否触及及大小、质地