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ACCAHAHRS关于永久性起搏器、除颤器和再同步化治疗装置的指南(全文)

永久性心脏起搏治疗

永久性起搏器（PPM）植入的核心目标是通过电刺激维持足够的心率，改善症状性心动过缓患者的生活质量并降低死亡率。其适应症基于循证医学证据，主要分为以下三类：

I类适应症（明确推荐）：

1.症状性窦房结功能障碍（SSS）：包括因窦房结功能异常导致的晕厥、黑矇、乏力或心力衰竭症状，且症状与心动过缓明确相关（如记录到窦性停搏≥3秒或清醒状态下窦性心率40次/分）。

2.症状性房室传导阻滞（AVB）：

-获得性三度或高度AVB（包括交替束支阻滞伴间歇性三度AVB），无论是否存在症状，若合并心室停搏≥3秒、逸搏心率40次/分或因房室分离导致症状（如乏力、活动耐量下降）。

-术后持续性二度Ⅱ型或三度AVB（术后≥7天无恢复迹象）。

-神经肌肉疾病（如肌营养不良、Lenegre病）伴发的任何程度AVB（无论是否有症状）。

3.颈动脉窦高敏综合征（CSHS）：反复晕厥由颈动脉窦刺激诱发（未受刺激时自发心脏停搏≥3秒），且排除其他原因。

IIa类适应症（合理推荐）：

1.无症状的三度AVB，清醒状态下平均心室率≤40次/分或存在心室停搏≥3秒。

2.无症状的二度Ⅱ型AVB伴宽QRS波（提示双束支阻滞）。

3.肥厚型心肌病（HCM）伴症状性心动过缓或需要药物治疗（如β受体阻滞剂）导致的心率过慢。

IIb类适应症（可能获益）：

1.无症状的一度AVB（PR间期300ms）且因房室失同步导致左室功能受损（如超声提示A波融合）。

2.神经介导性晕厥伴自发或倾斜试验诱发的心脏停搏≥3秒，但无明显血管减压反应（如血压下降不显著）。

III类适应症（不推荐）：

无症状的一度AVB、无症状的二度Ⅰ型AVB（尤其窄QRS波）、可逆性因素（如药物、电解质紊乱）导致的AVB（纠正后可恢复）。

植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗

ICD的核心作用是预防心脏性猝死（SCD），其适应症分为一级预防（未发生过致命性室性心律失常但高危）和二级预防（已发生过致命性室性心律失常）。

二级预防（I类）：

1.心脏骤停幸存者（由室性心动过速/心室颤动（VT/VF）引起，排除可逆因素如急性心肌梗死、电解质紊乱）。

2.血流动力学不稳定的持续性VT（伴晕厥、低血压或心源性休克），且无法通过药物或导管消融控制。

一级预防（I类）：

1.缺血性心肌病：心肌梗死后≥40天，左室射血分数（LVEF）≤35%，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，预期生存≥1年。

2.非缺血性扩张型心肌病：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，预期生存≥1年。

3.长QT综合征（LQTS）：曾发生晕厥或记录到VT，且β受体阻滞剂治疗无效或不耐受。

4.Brugada综合征：曾发生心脏骤停或自发1型心电图改变伴晕厥。

5.致心律失常性右室心肌病（ARVC）：LVEF≤35%、曾发生持续性VT或有SCD家族史。

IIa类适应症：

1.缺血性心肌病：LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级（如心肌梗死后≥40天）。

2.非缺血性心肌病：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级（需结合其他危险因素如室性早搏负荷、电生理检查诱发性）。

3.肥厚型心肌病（HCM）：存在1项或多项SCD危险因素（如心脏骤停家族史、非持续性VT、运动时血压异常、LVEF≥60%）。

III类适应症：

1.终末期疾病（预期生存1年）、不可逆性心力衰竭（如严重右心衰竭）、无器质性心脏病的单形性VT（可通过导管消融治愈）。

心脏再同步化治疗（CRT）

CRT通过双心室起搏纠正心脏电机械不同步，改善心力衰竭患者症状和预后，分为CRT-P（仅起搏）和CRT-D（起搏+除颤），后者适用于同时需要SCD预防的患者。

I类适应症：

1.窦性心律，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级（经指南指导的药物治疗（GDMT）后仍有症状），QRS时限≥130ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）形态（QRS≥150ms时获益更显著）。

2.心房颤动（AF）患者，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级，QRS时限≥130ms（LBBB优先），且已优化心室率控制或房室结消融后。

IIa类适应症：

1.窦性心律，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级，QRS时限≥130ms但非LBBB形态（如右束支传导阻滞或室内传导阻滞），尤其QRS≥150ms时。

2.非AF患者，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，QRS时限≥150ms且LBBB形态（需结合其他指标如心