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2025年解读脑卒中治疗指南

2025年更新的脑卒中治疗指南以“精准、时效、全程管理”为核心，结合近三年全球多中心临床研究成果及循证医学证据，对急性期救治、二级预防、并发症管理及康复干预进行了系统性优化，重点强化了时间窗内再灌注治疗的规范化实施、病因分型指导下的个体化干预及多学科协作模式的应用。以下从急性期处理、再灌注治疗、并发症管理、二级预防及康复策略五个维度展开详细解读。

一、急性期处理：时间窗内的关键决策

急性期救治的核心目标是最大限度减少缺血性脑损伤，关键在于“时间就是大脑”原则的落地。指南强调，从症状出现到医院的“黄金4.5小时”需通过院前-院内全流程优化缩短延误。院前急救体系需严格执行“脑卒中快速识别量表（如BE-FAST）”，急救人员在确认疑似卒中后10分钟内完成首次评估，同时与目标医院共享患者信息（包括症状onset时间、NIHSS评分、基础病史），确保医院提前启动绿色通道。

院内救治流程中，患者到达急诊后10分钟内完成头颅CT平扫（排除出血），25分钟内完成多模式影像学评估（CT灌注/CTA或MRI-DWI/PWI）。对于发病4.5小时内的患者，无论是否符合静脉溶栓（IVT）标准，均需在30分钟内完成溶栓评估；发病4.5-24小时的患者，需通过影像学明确是否存在“缺血半暗带”（核心梗死体积70ml且缺血半暗带/核心体积比1.8），以筛选适合桥接治疗或直接血管内取栓（EVT）的人群。

血压管理方面，未接受再灌注治疗的患者，急性期（24小时内）血压控制目标调整为收缩压（SBP）180mmHg、舒张压（DBP）105mmHg，避免过度降压导致低灌注；接受IVT的患者，溶栓后24小时内SBP需严格控制在180mmHg（推荐目标140-160mmHg），若SBP≥185mmHg或DBP≥110mmHg，需静脉使用拉贝洛尔或尼卡地平快速降压，达标后再启动溶栓。对于EVT患者，术前SBP控制在140-160mmHg，术后24小时内维持SBP160mmHg，合并高血压脑病或急性心力衰竭时可适当放宽。

血糖管理新增“双目标控制”：空腹血糖10mmol/L时需胰岛素干预（目标7.8-10mmol/L），同时避免低血糖（3.9mmol/L），因低血糖可加重神经损伤，建议每2小时监测指尖血糖直至稳定。体温管理强调“亚低温治疗”仅适用于大面积脑梗死（梗死体积1/3大脑中动脉供血区）且GCS≤8分的患者，目标体温33-35℃，持续48-72小时，复温速率≤0.5℃/小时，需密切监测凝血功能及电解质紊乱。

二、再灌注治疗：技术升级与精准筛选

1.静脉溶栓（IVT）：rt-PA（阿替普酶）仍是首选药物，剂量维持0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注60分钟。指南新增“超时间窗溶栓”的适应症：对于发病4.5-9小时且符合多模式影像学（CTP显示核心梗死体积70ml、缺血半暗带≥20ml）的患者，可在严格评估后谨慎实施IVT，但需向患者及家属充分告知出血风险（症状性颅内出血风险约5-7%）。此外，新型溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）的推荐等级提升，剂量调整为0.25mg/kg（最大25mg），因半衰期更长（15-20分钟vsrt-PA的5分钟），更适合院前溶栓场景，研究显示其血管再通率（mTICI2b/3级）较rt-PA提高12%（P=0.03），但症状性颅内出血率无显著差异。

2.血管内取栓（EVT）：适应症进一步细化，明确大血管闭塞（LVO）的定义为颈内动脉末端（ICA-T）、大脑中动脉M1段或M2段近段、基底动脉闭塞。对于发病6小时内的LVO患者，无论是否接受过IVT，均推荐EVT；发病6-24小时的患者，需满足DWI梗死体积50ml且ASPECTS评分≥6分（前循环）或基底动脉闭塞且NIHSS≥10分（后循环）。取栓技术推荐“支架取栓器+抽吸导管”联合使用，首次通过效应（FPE）目标≥70%，取栓次数限制为≤5次，避免过度操作导致血管损伤。

3.桥接治疗：对于发病4.5小时内且NIHSS≥10分的LVO患者，推荐“先IVT后EVT”的桥接模式，IVT与EVT的时间间隔应30分钟。研究显示，桥接治疗较单纯EVT可提高血管再通率（89%vs78%），且90天良好功能预后率（mRS≤2分）提升15%（P=0.02）。

三、并发症管理：多器官功能保护

1.脑水肿与颅内压增高（ICP）：大面积脑梗死（ASPECTS≤5分）患者发病24-72小时为脑水肿高峰期，推荐床头抬高30°，维持PaCO235-40mmHg（避免过度通气导致脑缺血）。甘露醇（0.25-0.5g/kg）仅在ICP20mmHg且出现意识恶化时使用，每4-6小时一次，连续使用不