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口腔科病历记录标准模板

病历是医疗工作的原始记录，是临床诊断、治疗、教学、科研及法律依据的重要资料。一份规范、完整、准确的口腔科病历，不仅能客观反映患者的病情和诊疗过程，更能体现医疗质量和医生的专业素养。以下为口腔科病历记录的标准模板及书写要点，供临床参考。

一、基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：岁

*民族：

*婚否：

*职业：

*籍贯/现住址：

*联系电话：（仅留常用联系方式，确保隐私）

*就诊日期：年月日时分

*就诊科室：口腔科

*初/复诊：

*主诉：（患者就诊的主要症状、部位及持续时间。力求简明扼要，通常不超过20个字。）

*例：左上后牙疼痛3天，加重1天。

*例：要求修复缺失牙。

二、现病史

*（详细记录从发病到就诊前，疾病的发生、发展、演变及诊治经过。包括主要症状的性质、部位、程度、发生时间、诱发或缓解因素，伴随症状，以及曾接受过的检查和治疗措施、效果如何，有无药物过敏史等。）

*与主诉相关的疾病情况：

*其他重要口腔情况：

*本次发病后是否就诊：（是/否），如就诊，简述诊疗经过及结果：

*有无伴随全身症状：

三、既往史

*一般健康状况：（平素体健/患有何种系统性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、血液病、肝肾疾病、哮喘等。）

*系统性疾病史：

*高血压：（有/无），血压控制情况：

*糖尿病：（有/无），血糖控制情况：

*心脏病：（有/无），类型：

*其他重要疾病：

*口腔疾病史：（既往口腔疾病史，如龋齿、牙周病、牙髓炎、根尖周炎、口腔黏膜病、外伤史、手术史、正畸史、修复史等。）

*手术史：（有无重大手术史，如拔牙史、其他外科手术史。）

*过敏史：（药物、食物或其他物质过敏史。）

*药物过敏：（有/无），具体药物：

*输血史：（有/无）

四、个人史及家族史

*个人史：

*吸烟史：（有/无），年，支/日，（已戒/未戒）

*饮酒史：（有/无），年，两/日，（已戒/未戒）

*口腔卫生习惯：刷牙次/日，（使用牙线/牙间刷/冲牙器）

*职业相关口腔风险因素：

*家族史：

*（有无与遗传相关的口腔疾病或系统性疾病史，如先天缺牙、牙本质发育不全、牙周病、糖尿病、高血压等。）

五、口腔专科检查

*口腔卫生状况：良好/一般/较差，软垢：（+/-/++/+++），牙石：（+/-/++/+++）（部位）

*颌面部检查：

*面部对称性：对称/不对称（部位及程度）

*开口度：指（约cm），开口型：正常/偏斜/扭曲

*皮肤及软组织：有无红肿、瘘管、瘢痕、包块等

*颞下颌关节检查：

*关节区有无压痛、弹响（性质、时相）、杂音

*下颌运动：正常/受限/偏斜

*口腔软组织检查：

*唇：（唇红、唇黏膜色泽，有无充血、水肿、糜烂、溃疡、脱屑、疱疹、裂伤、畸形、肿物等。）

*颊黏膜：（色泽，有无充血、水肿、糜烂、溃疡、白斑、扁平苔藓、斑纹、肿物等。）

*舌：（舌质、舌苔，舌体大小、形态，运动情况，有无溃疡、肿物、裂纹、舌系带异常等。）

*口底：（有无充血、水肿、溃疡、肿物，舌下腺、颌下腺导管开口情况。）

*牙龈：（色泽、形态、质地，有无充血、水肿、糜烂、溃疡、增生、萎缩、出血、牙周袋形成、溢脓等。分区描述或按受累牙位描述。）

*口腔硬组织检查：

*牙齿：（按象限顺序检查或重点检查主诉牙及相关牙。记录牙位、牙体情况：有无龋坏（浅/中/深）、充填物（完好/松动/继发龋）、嵌体、冠修复体、桥体、种植体，有无缺损、隐裂、着色、磨耗、楔状缺损、畸形中央尖、釉质发育不全、牙本质过敏等。）

*（可采用牙位图辅助记录，或按“右上、左上、左下、右下”顺序描述。）

*牙髓活力测试：（对主诉牙及可疑牙进行冷热测试、电活力测试，记录反应：正常/敏感/迟钝/无反应。）

*叩诊：（垂直叩痛、水平叩痛：（-）/（±）/（+）/（++）/（+++））

*松动度：（0°/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°）

*牙周检查：（牙周袋深度（PD）、附着水平（AL）、出血指数（BI）、菌斑指数（PLI）、有无根分叉病变、牙龈退缩等。重点区域或全口检查。）

*咬合关系：（正中咬合、前伸咬合、侧向咬合。有无深覆合、深覆盖、反合、开合、锁合、对刃合等。）

*缺牙情况：（记录缺失牙位，是否有间隙，邻牙倾斜、对颌牙伸长情况。）

*口腔异味：（有/无）

六、辅助检查

*（根据病情需要进行的检查，如X线片（根尖片、全