2025年肝胆外科手术操作实操考核与手术风险评估模拟题及答案解析.docxVIP

2025年肝胆外科手术操作实操考核与手术风险评估模拟题及答案解析

病例摘要

患者，女，52岁，因“反复右上腹隐痛1年，加重伴恶心2天”入院。既往体健，无腹部手术史。查体：体温36.8℃，右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张。辅助检查：腹部超声提示胆囊大小7.5cm×3.2cm，壁增厚约0.4cm，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后伴声影，肝内外胆管无扩张；血常规：WBC8.5×10?/L，中性粒细胞68%；肝功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素15μmol/L。诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作（轻型）。拟行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

考核要求

模拟住院医师独立完成LC操作，考核内容包括术前准备、体位与戳卡布局、关键步骤操作（Calot三角分离、胆囊动脉及胆管处理）、术中应急处理（如出血、胆管损伤）、术后关腹及引流管理。

操作步骤与评分标准（总分100分）

1.术前准备（10分）

-核对患者信息（姓名、手术部位）、确认禁食禁饮（术前8小时禁食、4小时禁饮）、签署知情同意（重点说明胆管损伤、出血风险）。（2分）

-设备与器械检查：腹腔镜系统（光源、摄像、气腹机）、高频电刀、分离钳、钛夹钳、吸引器、标本袋；检查CO?钢瓶压力（≥0.5MPa）。（3分）

-患者体位：仰卧位，头高足低15°~20°，术者站于患者左侧，助手站于右侧（主刀与助手位置错误扣1分）。（3分）

-消毒铺巾：范围上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线；铺巾后确认术野暴露（遗漏消毒范围扣1分）。（2分）

2.建立气腹与戳卡布局（15分）

-气腹建立：脐上缘做1cm横切口，Veress针穿刺（确认“两次突破感”，回抽无血、无胃肠内容物），充气至腹内压12~14mmHg（压力过高致膈肌上抬影响视野扣2分）。（5分）

-戳卡位置：主操作孔（剑突下3cm，腹正中线右侧2cm，10mm）、辅助孔（右锁骨中线肋缘下2cm，5mm）、观察孔（脐上，10mm）（布局偏离导致操作困难扣3分）。（5分）

-镜头调试：30°镜头置入后调整角度（头端向足侧倾斜15°，暴露胆囊底），白平衡校正（未校正致视野偏色扣2分）。（3分）

-初始显露：抓钳提起胆囊底向头侧牵引，助手抓钳轻压肝缘，显露胆囊三角（牵引方向错误致三角暴露不清扣2分）。（2分）

3.Calot三角分离与关键结构识别（30分）

-分离策略：沿胆囊壶腹向肝门方向分离浆膜层，保持“浆膜下间隙”（直接电凝胆囊壁致热损伤扣5分）。（5分）

-解剖标志识别：确认胆囊管（与胆总管夹角30°，直径0.8cm）、胆囊动脉（走行于三角深面，单支或双支）（误将胆总管认作胆囊管扣10分）。（10分）

-神经血管束处理：分离胆囊动脉时保留1~2mm周围组织（过度骨骼化致钛夹脱落扣5分）；胆囊管分离长度≥0.5cm（过短致钛夹夹闭不全扣5分）。（10分）

-术中胆道造影（IOC）指征判断：胆囊管直径0.8cm、术前超声提示胆管扩张时需造影（未评估指征扣5分）。（5分）

4.胆囊离断与止血（20分）

-胆囊动脉处理：近肝门侧钛夹（1枚）+近胆囊侧钛夹（2枚），确认无出血后离断（钛夹间距过近致夹闭不全扣5分）。（5分）

-胆囊管处理：近胆总管侧钛夹（1枚）+近胆囊侧钛夹（2枚），离断前提拉胆囊管确认无张力（张力过高致胆总管成角扣5分）。（5分）

-胆囊床处理：电凝止血（功率40~50W），重点处理肝床渗血点（遗漏活动性出血点扣5分）；渗血明显时可喷洒生物蛋白胶（未使用致术后出血扣3分）。（7分）

-标本取出：装入标本袋经主操作孔取出（直接拖拽致胆汁漏出污染腹腔扣3分）。（3分）

5.关腹与术后管理（15分）

-戳卡拔除：先放气（腹内压5mmHg），避免气体栓塞（未放气直接拔管扣3分）。（3分）

-切口缝合：10mm戳卡切口需缝合腹直肌前鞘（未缝合致切口疝风险扣5分）；5mm切口皮下缝合（遗漏扣2分）。（7分）

-引流管放置：胆囊床渗血明显或三角区水肿时放置腹腔引流管（指征错误致过度引流扣3分）；标记引流管并记录引流量（未记录扣2分）。（5分）

6.术中应急处理（10分）

-胆囊动脉出血：立即压迫止血，吸净积血后寻找出血点（盲目电凝致胆管损伤扣5分）；钛夹夹闭困难时可换用可吸收夹（未及时处理致失血性休克扣5分）。（5分）

-胆管损伤（误夹）：立即停止操作，确认损伤位置（肝总管/胆总管），小裂伤予5-0可吸收线缝合+T管引流（未识别损伤直接关腹扣10分）。（5分）

二、肝癌合并肝硬化患者肝部分切除手术风险评估模拟题