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医院护理质量管理规范说明

前言

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的治疗效果、安全保障及就医体验。为进一步规范护理行为，提升护理服务内涵，保障医疗安全，促进护理学科的持续发展，特制定本规范说明。本规范旨在为医院各级护理管理部门及全体护理人员提供清晰、可操作的质量管理指引，以期通过系统化、标准化的管理手段，持续改进护理质量，为患者提供更优质、高效、安全的护理服务。

一、总则

（一）适用范围

本规范适用于医院内所有从事临床护理工作的科室及护理人员，涵盖护理活动的各个环节与层面。

（二）指导思想

以患者为中心，以质量安全为核心，遵循循证护理原则，运用科学的管理方法，建立健全护理质量控制体系，确保护理服务的规范性、安全性和有效性。

（三）基本原则

1.患者至上原则：将患者安全与利益放在首位，一切护理活动均应围绕患者需求展开。

2.安全第一原则：强化风险意识，严格执行各项核心制度与操作规程，有效防范护理不良事件。

3.标准引领原则：建立和完善各项护理质量标准，以标准为依据进行质量控制与评价。

4.过程控制原则：注重护理全过程的质量监控，及时发现并纠正偏差。

5.持续改进原则：通过监测、分析、反馈、整改等环节，形成质量管理的良性循环，不断提升护理质量水平。

6.全员参与原则：明确各级护理人员在质量管理中的职责，鼓励全体护理人员积极参与质量改进活动。

二、组织架构与职责

（一）医院护理质量管理委员会

由护理部主任牵头，成员包括各科室护士长代表、护理骨干及相关职能科室人员。主要职责为：审议医院护理质量管理规划、制度及标准；审定护理质量监测指标；组织开展全院性护理质量检查与评价；分析护理质量数据，提出改进方向；督导重大护理质量问题的整改。

（二）护理部质量控制小组

作为委员会的日常办事机构，负责具体落实委员会的各项决策。组织制定和修订护理质量标准与操作流程；统筹安排全院护理质量检查；收集、汇总、分析护理质量数据；组织护理质量相关培训与研讨；跟踪改进措施的落实情况。

（三）科室护理质量管理小组

以科室护士长为组长，科室护理骨干为成员。负责本科室护理质量管理制度、标准及计划的具体实施；开展日常护理质量自查与互查；及时上报护理不良事件并组织科室内部分析讨论；针对存在问题制定并落实整改措施；参与本科室护理质量标准的细化与培训。

（四）各级护理人员职责

1.护士长：对本科室护理质量负总责，组织实施质量监控，指导护士落实质量标准，及时处理质量问题。

2.责任护士：严格执行各项护理操作规程和质量标准，准确评估患者，规范实施护理措施，认真记录护理文书，主动报告护理不良事件，参与质量改进。

3.辅助护士/实习护士：在带教老师指导下，严格按照标准执行基础护理工作，确保工作质量。

三、核心质量管理内容

（一）护理质量标准体系建设

1.基础护理质量标准：涵盖患者清洁、舒适、安全、饮食、排泄、活动等基础护理项目的操作规范与质量要求。

2.专科护理质量标准：针对不同专科疾病特点，制定相应的病情观察、治疗护理、康复指导等专科护理标准。

3.护理文书书写质量标准：规范护理记录、体温单、医嘱执行单等各类护理文书的书写要求，确保其客观、真实、准确、完整、及时、规范。

4.医院感染控制质量标准：严格执行手卫生、无菌技术操作、消毒隔离、医疗废物管理等制度，预防和控制医院感染。

5.药品管理与使用质量标准：规范药品的储存、领取、核对、配置、发放和使用流程，确保用药安全。

（二）护理过程质量管理

1.患者入院评估：责任护士应在规定时间内完成对新入院患者的全面评估，包括生理、心理、社会、文化等方面，为制定护理计划提供依据。

2.护理计划制定与实施：根据评估结果，与医疗团队协作，制定个体化的护理计划，并严格按照计划实施，适时评估效果并调整。

3.病情观察与记录：密切观察患者病情变化，特别是危重症患者的生命体征及重要脏器功能，及时准确记录，发现异常及时报告医生并处理。

4.治疗性操作管理：严格执行查对制度，规范各项治疗性操作（如注射、输液、吸氧、导尿等）的流程，确保操作安全有效。

5.健康教育与沟通：针对患者病情及需求，提供个性化的健康教育，包括疾病知识、用药指导、康复锻炼、饮食与生活方式等。加强与患者及家属的沟通，维护良好护患关系。

6.出院指导与延续护理：做好患者出院前的健康指导，协助办理出院手续，必要时提供延续性护理服务，促进患者康复。

（三）重点环节与高危因素管理

1.患者身份识别：严格执行“双人核对”及至少两种身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的治疗与护理。

2.用药安全管理：重点关注高警示药品、特殊药品的管理与使用，严格执行医嘱核对流程，防范用药错误。

3.输血安全