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脑出血的分型、诊断和治疗2025

颅内出血是一种普遍存在的且治疗难度较大的疾病。依据2018年“脑

卒中高危人群筛查与干预项目”的数据推算，我国4。岁及以上人群脑

卒中现患人数达到1242万，其中颅内出血占脑卒中患者的25%〜

55%。在脑卒中患者中，颅内出血患者的致残率和致死率均高于脑梗

死患者，颅内出血患者1个月内的死亡率高达35%〜52%,6个月后

仍有约80%的存活患者遗留残疾，成为导致中国居民死亡和残疾的主

要原因之一。规颅内出血的诊断和治疗标准，有利于降低其病死率和

残疾率。

一、脑出血的分型

（一）按出血部位分型

根据脑出血的部位，可分为以下几种类型：①基底核区出血；②丘脑

出血；③脑叶出血；④脑干出血；⑤小脑出血；⑥脑室出血。其中丘

脑出血常合并侧脑室出血，小脑出血可合并四脑室出血，严重者可发

生铸形。

（二）按病因分型

脑出血的风险因素及病因主要包括高血压、脑淀粉样血管病（CAA）、

脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等。目前，国内

外尚未形成统一的脑出血病因分类标准，主要存在多种分类方法，包

括基于血压的分类（高血压性脑出血和非高血压性脑出血）、

SMASH-U分类、基于血管病变和发病机制的分类、以及基于病因的

分类（原发性脑出血和继发性脑出血）。

其中以原发性脑出血和继发性脑出血分型较为公认。

（1）原发性脑出血：主要是高血压脑出血，少数为脑淀粉样血管病

及不明原因的脑出血。根据现有文献资料分析，我国原发性脑出血合

并高血压者高达70%〜80%。原发性脑出血约占所有脑出血的

80%〜85%。

（2）继发性脑出血：一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸

形、脑动脉瘤、抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、

脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉痿、烟雾病、静脉窦血栓形成等引

起，占脑出血的15%〜20%。

二、脑出血的诊断

（一）总体诊断标准①急性起病。②局灶神经功能缺损症状（少数为

全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识

障碍。③头颅CT或MRI显示出血灶。④排除非血管性脑部病因。

（二）病因分型相关的诊断标准1.高血压脑出血高血压脑出血的诊

断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，最后

诊断需达到以下全部标准。①有确切的高血压病史。②典型的出血部

位，如基底核区、丘脑、脑室、脑干、小脑半球等。③数字减影血管

造影（DSA）/CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）排

除继发性脑血管病。④排除各种凝血功能障碍性疾病。⑤早期（72h

内）或晚期（血肿全部吸收2~3周后）行增强MRI检查排除脑肿

瘤或海绵状血管畸形等疾病。2.CAA相关脑出血目前国内外临床上

广泛使用改良的波士顿诊断标准，结合病理及其影像学特征，按照

CAA相关脑出血可能性大小，分成以下几种类型：①确诊CAA：全

面尸检提示脑叶、皮质或皮质下出血；存在严重CAA伴有血管病变；

无提示其他病变。②有病理支持的很可能CAA：临床资料和病理组

织（清除的血肿或皮质活检）示，脑叶、皮质或皮质下出血；存在一

定程度CAA;无提示其他病变。③很可能CAA：临床资料和MRI/CT

提示，局限于脑叶、皮质或皮质下的多发出血（可有小脑出血）；或

单个脑叶、皮质或皮质-皮层下出血，合并局限的（1~3个脑沟）或

散在的脑浅表铁沉积；年龄＞55岁；排除其他原因引起的出血。④

可能CAA：临床资料和MRI/CT示：单个脑叶、皮质或皮质下出血；

合并局限的（1~3个脑沟）或散在的脑浅表铁沉积；年龄＞55岁；

排除其他原因引起的脑出血。近年来的研究表明，影像学特征联合基

因表型可以提高CAA脑出血的诊断准确率，相关指标包括：APOEs

4基因型、合并蛛网膜下腔出血、血肿周边指针状突起。3.诊断流程

①是否为脑卒中？根据发病情况、病史及体征判断。

②是否为脑出血？脑CT或MRI检查确认。

③脑出血严重程度？根据影像检查显示脑出血部位、出血量，结合格

拉斯哥昏迷量表（GCS）或美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）

量表进行评估。

④脑出血病因？结合病史、体征、实验室及影像学检查确定。根据突

然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合

CT等影像学检查，脑出血一般不难诊断。在临床工作中，可参照脑

出血病因诊断建议流程（图1）完善检查，以更准确地寻找病