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2025年医保信息化建设考试试卷：医保系统应用与操作

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.医保信息化系统通常不包含以下哪个核心功能模块？A.参保管理B.社会保险管理C.费用结算D.人力资源管理

2.以下哪种情况不属于医保系统中的“暂停参保”状态？A.参保人员死亡B.参保人员离境C.参保人员转出D.参保人员缴费中断且未达暂停条件

3.医保定点医疗机构的审核与管理通常由哪个部门或系统功能模块负责？A.数据统计分析B.医疗服务管理C.系统运维与安全D.费用结算与支付

4.以下哪种支付方式是医保基金直接与定点医疗机构结算患者费用，个人无需当场支付全部费用的方式？A.现金结算B.记账结算C.预付制结算D.分期付款结算

5.异地就医直接结算过程中，医保系统需要核对的关键信息通常包括？A.参保人员身份信息、就医医院名称、备案状态B.就医医院等级、诊疗项目编码、药品编码C.医保卡号、个人账户余额、就诊科室D.医院收费标准、医保报销比例、垫付金额

6.医保系统产生的数据按照敏感性程度分类，以下哪类数据属于高度敏感数据？A.医疗机构名称和地址B.参保人员身份证号码和缴费记录C.医保基金收支总额D.月度诊疗人次统计报表

7.在医保系统权限管理中，通常遵循什么原则？A.权责一致B.精简高效C.谁主管谁负责D.以上都是

8.当医保系统出现无法登录的情况时，首先应进行的排查步骤可能包括？A.检查网络连接和账号密码B.联系系统管理员C.分析系统日志D.以上都是

9.医保结算数据上报通常要求？A.及时性B.准确性C.完整性D.以上都是

10.以下哪项操作不属于医保系统医疗服务管理的范畴？A.诊疗项目添加B.药品目录维护C.医保目录内费用审核D.参保人员信息查询

二、判断题

1.所有参保人员的信息都必须在医保系统中进行登记管理。（）

2.医保系统中的异地就医备案通常只需要在参保地办理一次，即可在全国范围内就医。（）

3.定点医疗机构的医保结算标准是由国家统一规定的，各地不得进行调整。（）

4.医保系统操作过程中产生的日志记录主要用于系统管理员进行故障排查。（）

5.个人账户资金可以用于支付本人在定点医疗机构的所有费用，包括自费项目。（）

6.数据备份是医保系统运维中的一项重要工作，目的是在系统故障时恢复数据。（）

7.医保政策调整后，医保系统的相关功能模块无需进行任何修改。（）

8.医保系统通过智能审核可以自动识别并拦截所有不符合规定的医疗费用。（）

9.任何个人或机构都可以访问医保系统中的所有数据。（）

10.医保信息化建设的主要目标是实现医保基金的精细化管理。（）

三、简答题

1.请简述医保系统中参保人员信息变更的主要流程和注意事项。

2.请简述医保系统进行费用结算的主要步骤。

3.请解释医保系统在数据安全管理方面应采取哪些基本措施。

4.请说明异地就医直接结算对医保系统功能提出了哪些新的要求。

四、操作题

1.模拟在医保系统中为一位新参保人员办理门诊统筹登记手续，需要录入哪些关键信息？请列出主要步骤。

2.模拟在医保系统中查询某位参保人员的医保结算记录，需要通过哪些路径或功能模块？简述查询过程。

3.模拟在医保系统中为一家新申请成为医保定点的医疗机构进行初步信息录入，需要填写哪些主要内容？

试卷答案

一、选择题

1.D

2.C

3.B

4.B

5.A

6.B

7.A

8.D

9.D

10.C

二、判断题

1.√

2.√

3.×

4.×

5.×

6.√

7.×

8.×

9.×

10.√

三、简答题

1.答：参保人员信息变更流程通常包括：接收变更申请（如通过前台、线上平台或单位申报）、审核变更信息（核对证件、确认变更事由）、在系统中修改或添加信息（如姓名、身份证号、联系方式、参保关系变更等）、保存变更并生成变更记录、通知相关方（如社保卡中心若涉及卡信息变更）。注意事项包括：确保变更依据充分、信息准确无误、操作符合规范、做好变更记录和追溯、及时更新相关联数据。

2.答：医保费用结算步骤通常包括：采集费用数据（挂号费、诊疗费、药费等）；进行费用审核（系统自动审核或人工复核，检查项目是否合规、目录是否在内、剂量是否合理等）；计算报销金额（根据参保人员类型、报销比例、起付线、封顶线等政策计算）；计算个人自付金额；生成结算清单；与定点医药机构进行结算（通过银行转账或系统清算