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2025年医保知识竞赛题库及答案：政策调整对医保行业的启示

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

简述我国基本医疗保险制度的主要组成部分及其功能。

二、

2025年国家医保局提出深化药品和耗材集中带量采购改革，请分析这项政策调整对医保基金、医疗机构、药品生产企业以及患者可能产生的主要影响。

三、

请阐述DRG/DIP支付方式改革的核心内涵，并分析其对中国医疗费用控制和医疗服务行为规范化的作用机制。

四、

个人账户资金的使用管理方式发生变化是近年来医保政策调整的一个重要方面。请分析这种调整背后的原因，并探讨其对个人医疗消费行为可能产生的影响。

五、

异地就医直接结算是解决群众“看病难、看病贵”的重要举措。结合近年来的政策进展，请分析当前异地就医直接结算工作中面临的主要挑战，并提出相应的改进建议。

六、

长期护理保险制度是国家医疗保障体系的重要补充。请结合试点经验，分析建立长期护理保险制度的必要性与意义，并探讨其未来发展的可能方向。

七、

医保信息化建设是支撑医保制度改革的关键。请论述“互联网+医保”服务模式的优势，并设想其在未来如何更好地服务于参保群众和医疗机构。

八、

政策调整往往伴随着争议和挑战。以某一项具体的医保政策调整为例（可自行选择），分析其在推行过程中可能遇到的主要阻力，并思考如何有效化解这些矛盾。

九、

基于对近期医保政策调整趋势的观察，请谈谈您对未来几年中国医保行业发展的主要机遇和潜在风险有哪些，并简述应对策略。

试卷答案

一、

我国基本医疗保险制度主要分为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险。其功能包括：

1.分散医疗风险：通过社会共济机制，分担个人因疾病导致的医疗费用负担。

2.保障基本医疗需求：为参保人提供必要的、基本的医疗服务，确保其享有基本医疗保障权益。

3.维护社会公平：减轻因病致贫、因病返贫的风险，体现社会互助精神，促进社会公平稳定。

4.控制医疗费用：通过支付方式改革等措施，引导医疗资源的合理利用，控制不合理医疗费用增长。

解析思路：本题考察医保基础知识。首先明确我国医保制度的主要构成部分，其次逐一阐述其核心功能，即风险分担、保障需求、维护公平和控制费用。回答需全面、准确，涵盖制度主体和核心作用。

二、

深化药品和耗材集中带量采购（VBP）改革的影响分析：

1.对医保基金：降低药品和耗材费用，减轻基金支出压力，提高基金使用效率。

2.对医疗机构：降低采购成本，可能影响医院用药利润空间，但也促使其规范用药、提高服务效率。

3.对药品生产企业：挤压药品价格，特别是对于品牌效应不明显的仿制药企业，可能加剧竞争，但也为通过质量、服务取胜提供机会。

4.对患者：降低药品和耗材自付费用，减轻经济负担，提高药品可及性。

解析思路：本题考察对VBP政策的理解和影响分析能力。需从政策核心（集中采购、带量支付）出发，分析其对医保基金、医疗机构、药企和患者这四大关键主体的直接或间接影响。分析应全面，涵盖正面和潜在的负面影响，并说明影响产生的原因。

三、

DRG/DIP支付方式改革的核心内涵与作用机制：

1.核心内涵：DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）是基于疾病诊断（或操作）及相关治疗项目，将患者归入特定分组（或病种），按预定的支付标准（分组权重或病种分值）支付医疗费用的支付方式改革。

2.作用机制：

*预算控制：为医疗机构设定清晰的费用预算，促进成本控制。

*行为规范：引导医疗机构优化医疗行为，优先选择疗效确切、成本效益高的治疗方案，限制不必要的检查和治疗。

*绩效评价：将费用与医疗质量、服务效果相结合，建立基于绩效的支付机制。

*公平补偿：基于病例的复杂程度和资源消耗进行支付，相对公平地体现医疗服务价值。

解析思路：本题考察DRG/DIP的专业知识。首先需准确界定DRG和DIP的核心概念，其次重点阐述其通过预算控制、行为规范、绩效评价、公平补偿等机制来控制费用、规范行为、提升效率和质量的作用原理。

四、

个人账户资金使用管理方式调整的原因与影响：

1.调整原因：传统个人账户资金沉淀较多，使用效率不高；个人账户资金难以满足日益多样化的门诊和购药需求；为了更好地保障门诊医疗需求，提高基金使用效率，政策倾向于将部分个人账户资金用于支付普通门诊费用、支付本人及其家人在定点零售药店购买药品、医疗器械等的费用。

2.对个人医疗消费行为的影响：

*门诊消费增加：个人账户可用于门诊支付，可能刺激患者更倾向于在门诊就诊或购买药品，减少小病“拖”成大病。

*零售药店使用增加：支付范围扩大到