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2025年医保支付方式改革专业试题型：支付改革实务解析试卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.以下哪项不是导致我国医疗费用快速增长的主要因素？

A.人口老龄化加剧

B.医疗技术进步

C.公众健康意识普遍提高

D.医保支付方式以按项目付费为主

2.DRG/DIP支付方式改革的核心目标之一是？

A.降低医疗总费用

B.提高医疗服务价格

C.增加医保基金收入

D.扩大医保覆盖范围

3.在DRG分组中，病例权重主要由以下哪些因素决定？

A.病人的年龄和性别

B.疾病的严重程度和复杂程度

C.使用的药品和耗材种类

D.医疗机构的服务能力

4.医保智能监控系统在支付方式改革中的作用主要是？

A.制定支付标准

B.实时监控医疗行为，防止滥用

C.分析疾病发病率

D.预测医疗费用趋势

5.DIP支付方式相比DRG的主要特点在于？

A.更适用于基层医疗机构

B.对医疗服务过程的质量要求更高

C.分组数量更少

D.更侧重于控制药品费用

6.支付方式改革对医疗机构可能产生的主要影响是？

A.激励提供更多医疗服务

B.倾向于选择治疗复杂度低的病例

C.加强成本控制和质量管理

D.提高药品和耗材的使用量

7.支付方式改革初期，为减轻医疗机构负担，常采取的措施是？

A.立即大幅降低支付标准

B.提供专项补助资金

C.放宽病例组合指数限制

D.取消质量评价要求

8.以下哪项不属于支付方式改革的配套措施？

A.病例编码质控

B.医疗服务价格调整

C.医保基金预算管理

D.医疗机构等级评审

9.按病种分值付费（DIP）的“分值”主要依据是什么？

A.病例的严重程度和资源消耗

B.医疗机构的服务价格

C.医保基金预算额度

D.患者的支付能力

10.价值医疗理念下，医保支付方式应更注重？

A.控制单次医疗服务费用

B.提高医疗服务的整体效果和效率

C.增加医疗服务项目数量

D.降低药品和耗材使用比例

二、简答题（每题5分，共20分）

1.简述按人头付费（Capitation）支付方式的定义及其主要适用场景。

2.支付方式改革对基层医疗机构的发展可能带来哪些机遇和挑战？

3.简述DRG/DIP支付方式下，医疗机构需要重点关注的质量管理指标有哪些？

4.为何说医保支付方式改革是一个系统工程？请简述其涉及的主要方面。

三、论述题（每题10分，共20分）

1.结合实际，论述实施DRG/DIP支付方式后，医疗机构可能出现的“推诿重症”、“分解住院”等行为，并分析其产生原因及应对策略。

2.随着人口老龄化加剧和慢性病负担加重，你认为未来的医保支付方式改革可能呈现哪些发展趋势？

四、案例分析题（每题25分，共50分）

1.某市开始推行DRG支付方式改革，初期发现部分医院费用大幅下降，但同时投诉量增加，患者反映部分必要检查和治疗被取消或延迟。请分析可能的原因，并提出改进建议。

2.某区域试点DIP支付方式，覆盖了常见病和多发病。一年后评估发现，基层医疗机构的参与积极性不高，主要原因是认为DIP规则复杂，计算量大，且对诊断变动的容忍度低。请分析基层医疗机构面临的困境，并提出提高其参与度和积极性的措施。

试卷答案

一、单项选择题

1.C

2.A

3.B

4.B

5.B

6.C

7.B

8.D

9.A

10.B

二、简答题

1.按人头付费（Capitation）是一种预付制支付方式，医保基金或医疗机构按照签约服务人数，预先支付一定金额的经费给医疗机构（或医生），用于为签约居民提供约定的基本医疗服务。医疗机构负责管理其所服务的全体参保人的健康，并在协议范围内承担医疗责任。主要适用场景包括：基层医疗服务、慢病管理、健康管理、养老服务等需要长期、连续服务的领域。

2.机遇：支付方式改革引导基层医疗机构加强服务管理和质量提升，获得更稳定的收入，有助于提升服务能力和信誉，吸引人才，扩大服务范围。挑战：基层医疗机构往往在病例组合能力、成本控制、质量管理、信息化建设等方面存在短板，难以适应按疾病诊断相关分组（DRG）等精细化支付方式的要求；可能面临向上级医院转诊患者的压力；改革初期可能因风险分担机制不完善而承担