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口腔种植病历范本

患者基本信息

-姓名：[姓名]

-性别：[性别]

-年龄：[年龄]

-职业：[职业]

-就诊日期：[具体年月日]

-联系方式：[具体联系方式]

主诉

因[缺失牙部位]牙齿缺失[具体时长]，要求修复。

现病史

患者自述[缺失牙部位]牙齿于[具体时间]因[具体原因如龋齿、外伤等]缺失，之后未进行任何修复治疗。缺失牙后，患者自觉咀嚼功能明显受影响，进食时患侧不敢用力咀嚼，食物不能充分嚼碎，影响消化。且随着时间推移，缺牙间隙两侧牙齿逐渐向缺隙处倾斜，影响美观及咬合关系。近期，患者希望改善口腔功能及美观，遂来我院就诊，要求进行口腔种植修复。

既往史

-全身健康状况：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病、传染病等重大全身性疾病史。但自述偶尔会有轻微的头痛症状，未进行过系统检查和治疗。

-口腔疾病史：有多年的龋齿病史，曾多次在当地诊所进行补牙治疗。约[具体时间]前，曾因牙周炎在某口腔医院进行过牙周基础治疗，包括龈上洁治和龈下刮治，治疗后症状有所缓解，但仍偶有牙龈出血现象。

-过敏史：否认药物及食物过敏史。

-用药史：近期未服用任何药物。

-手术史：无手术史。

家族史

家族中无遗传性口腔疾病史，无高血压、糖尿病等遗传性全身性疾病史。

口腔检查

口外检查

-面部外形：面部左右基本对称，无明显畸形。双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约[X]cm，开口型正常，无弹响及杂音。

-颌面部软组织：面部皮肤色泽正常，无红肿、溃疡等异常表现。

口内检查

-余留牙：口腔卫生状况一般，有少量软垢和牙结石附着。[除缺失牙外的其他牙齿部位]牙齿有不同程度的龋坏，部分牙齿有充填物，边缘密合度欠佳。[具体牙齿部位]牙齿有松动现象，松动度约为[X]度。

-缺牙区情况：[缺失牙部位]牙槽嵴顶较平坦，黏膜色泽正常，无明显炎症、溃疡等病变。缺牙间隙宽度约为[X]mm，长度约为[X]mm。两侧邻牙向缺隙处倾斜，倾斜角度约为[X]度。对颌牙有不同程度的伸长。

-牙周状况：全口牙龈有不同程度的红肿，探诊易出血，牙周袋深度在[X]-[X]mm之间，部分牙齿有牙槽骨吸收现象，吸收程度约为根长的[X]%。

-咬合关系：正中咬合时，上下颌牙齿接触关系基本正常，但由于缺牙及邻牙倾斜、对颌牙伸长等原因，导致咬合关系略有紊乱，存在早接触点。

X线检查

-全景片：显示[缺失牙部位]牙槽骨骨量基本充足，但骨密度稍低。缺牙区两侧邻牙牙根形态正常，无明显吸收现象。对颌牙有不同程度的伸长，牙槽骨有轻度吸收。全口牙齿牙槽骨有不同程度的水平吸收，吸收程度约为根长的[X]-[X]%。

-CBCT：进一步清晰显示[缺失牙部位]牙槽骨的三维形态，骨高度约为[X]mm，骨宽度约为[X]mm。牙槽骨内未见明显的囊肿、肿瘤等病变。同时，可观察到邻牙及对颌牙的牙根位置、形态及与周围组织的关系。

诊断

1.[缺失牙部位]牙列缺损

2.牙周炎（中度）

3.牙列咬合紊乱

治疗计划

第一阶段：牙周基础治疗

-口腔卫生宣教：向患者详细讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、使用牙线和牙缝刷的方法，指导患者养成良好的口腔卫生习惯。

-龈上洁治：使用超声波洁牙机去除全口牙齿表面的牙结石、软垢和菌斑。

-龈下刮治和根面平整：对有牙周袋的牙齿进行龈下刮治和根面平整，去除龈下牙结石和病变的牙骨质，使根面光滑，促进牙周组织的愈合。

-药物治疗：在牙周袋内局部放置抗菌药物，如米诺环素软膏，以控制炎症。同时，建议患者使用含漱液，如氯己定含漱液，每天漱口[X]次，每次[X]分钟。

第二阶段：正畸治疗（视情况而定）

如果邻牙倾斜和对颌牙伸长较为严重，影响种植修复的空间和咬合关系，考虑进行正畸治疗。通过正畸手段将倾斜的邻牙扶正，压低伸长的对颌牙，为种植修复创造良好的条件。正畸治疗计划将根据患者的具体情况制定，预计疗程为[X]-[X]个月。

第三阶段：种植手术

-种植体选择：根据患者的牙槽骨条件和经济状况，选择[具体品牌和型号]种植体。该种植体具有良好的生物相容性和稳定性，能够与牙槽骨形成良好的骨结合。

-手术方案：在局部麻醉下，使用种植机在[缺失牙部位]牙槽骨内制备种植窝，植入种植体。手术过程中严格遵循无菌操作原则，控制种植体的植入深度、角度和位置，确保种植体与周围组织的良好接触。术后缝合创口，给予抗生素预防感染，并告知患者术后注意事项。

-种植时机：根据患者的牙周状况和牙槽骨愈合情况，选择合适的种植时机。如果牙周炎症得到有效控制，牙槽骨条件良好，可在牙周基础治疗后[X]-[X]个月进行种植手术。

第四阶段：二期手术及修复

-二期手术：种植体植入后，经过[X]-[X]个月的愈合期，待种植体与牙槽骨达到良好的骨结合后，进行二期手术