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口腔种植病历书写制度

一、病历书写基本要求

1.内容真实

病历必须客观、真实地记录患者的口腔种植相关情况，包括患者的症状、体征、既往病史、检查结果、诊断过程、治疗方案的制定与实施等。严禁虚构、篡改病历内容。医师应根据自己的直接观察和检查结果进行记录，对于患者提供的信息要进行核实和分析，确保信息的准确性。

2.格式规范

病历书写应按照统一的格式进行，包括门诊病历和住院病历。门诊病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等内容。住院病历则更为详细，除上述内容外，还应包括入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院记录等。各项记录应按照规定的顺序和格式进行书写，保持病历的规范性和一致性。

3.表述准确

病历中的语言表达应准确、清晰、简洁，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇和语句。对于医学术语的使用要准确无误，对于患者的症状和体征描述应具体、详细，例如对于牙齿缺失的描述应包括缺失牙的位置、数目、时间等信息。

4.书写及时

病历书写应及时进行，门诊病历应在就诊时及时完成，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。手术记录应在手术后及时完成，一般不超过24小时。病程记录应根据患者的病情变化及时进行记录，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情变化较快的患者应随时记录。

5.签名完整

病历书写完成后，医师应在相应的位置签名，以明确责任。签名应清晰可辨，不得代签或冒签。实习医师、试用期医师书写的病历，应由上级医师审核、修改并签名，以保证病历的质量。

二、门诊病历书写内容及要求

1.患者基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系方式等。准确的基本信息有助于医院对患者进行管理和随访，同时也为后续的医疗服务提供必要的背景信息。

2.主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，一般不超过20个字。例如“右下后牙缺失3个月，要求种植修复”。主诉应能准确反映患者的主要问题，为医师的诊断和治疗提供线索。

3.现病史

详细记录患者本次疾病的发生、发展过程，包括发病时间、诱因、主要症状的特点、病情的变化、诊疗经过等。对于口腔种植患者，应重点询问牙齿缺失的原因、时间、是否有过拔牙史、拔牙后的愈合情况等。例如，患者因牙周炎导致牙齿松动拔除，拔牙后创口愈合良好，但经过一段时间后发现邻牙也有松动迹象，这对于评估种植手术的风险和制定治疗方案具有重要意义。

4.既往史

包括患者的全身健康状况、是否有高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等慢性疾病，是否有药物过敏史、手术史、输血史等。这些信息对于评估患者的手术耐受性和制定个性化的治疗方案至关重要。例如，患有糖尿病的患者，其血糖控制情况会影响种植手术的成功率和术后愈合，医师需要在手术前对患者的血糖进行严格控制。

5.口腔检查

（1）口腔卫生状况：检查患者的口腔卫生习惯，观察口腔内是否有牙石、菌斑、软垢等，评估牙龈的健康状况，包括牙龈的颜色、形态、质地、有无出血等。

（2）牙列情况：检查牙齿的数目、排列、咬合关系等，记录缺失牙的位置、数目、邻牙的情况。对于邻牙，要检查其牙周组织健康状况、牙髓活力等，以确定是否适合作为种植体的邻牙支持。

（3）牙槽骨情况：通过口腔检查和影像学检查（如X线片、CT等）评估牙槽骨的高度、宽度、密度等。测量牙槽骨的骨量，判断是否需要进行骨增量手术。例如，牙槽骨吸收严重的患者，可能需要在种植手术前进行骨移植或骨引导再生等手术，以增加牙槽骨的量，提高种植体的稳定性。

（4）黏膜情况：观察口腔黏膜的颜色、质地、有无溃疡、肿物等病变。黏膜的健康状况对于种植手术的创口愈合和种植体周围组织的健康至关重要。

6.辅助检查

（1）影像学检查：常用的影像学检查方法包括根尖片、全景片、CT等。根尖片可以清晰显示单个牙齿及周围牙槽骨的情况；全景片可以全面观察全口牙齿和牙槽骨的形态；CT则可以提供更详细的三维信息，对于复杂的种植病例，如骨量不足、解剖结构复杂等情况，CT检查尤为重要。在病历中应记录检查的时间、方法和主要结果。

（2）实验室检查：根据患者的全身情况和手术需要，可能需要进行血常规、凝血功能、血糖、传染病筛查等实验室检查。这些检查结果有助于评估患者的手术耐受性和排除潜在的感染风险。在病历中应记录检查的项目、结果和参考值范围。

7.诊断

根据患者的主诉、现病史、口腔检查和辅助检查结果，做出明确的诊断。诊断应包括疾病的名称和部位，例如“右下第一磨牙缺失，牙槽骨条件可，拟行种植修复”。诊断应准确无误，为后续的治疗提供依据。

8.治疗计划

（1）种植方案的选择：根据患者的口腔情况和全身状况，制定个性化的种植方案。包括种植体的品牌、型号、规格，种