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2025年医保知识考试题库及答案：医保信息化平台操作案例分析试题型（初级）+答案解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

某市医疗保险经办机构收到一份门诊医疗费用报销申请。申请人张三，身份证号反映其在市第一人民医院（二级定点医疗机构）就诊，花费1200元，已自付300元，希望报销剩余费用。工作人员李明在医保信息化平台查询时发现，张三当前状态为“正常参保”，但近三个月内有2次在市第二人民医院（三级定点医疗机构）住院结算记录，且均为“住院”。请分析张三此次门诊费用报销申请的处理是否符合相关规定？如不符合，请说明原因。

二、

王五因工作需要前往省外出差，期间突发急性阑尾炎，在异地的XX友好医院（异地定点医疗机构）住院治疗15天，花费总费用8000元。王五返回本市后，携带住院发票、费用清单、诊断证明等材料到医保经办机构办理报销手续。在医保信息化平台进行数据核对时，系统提示王五的异地就医备案状态为“未备案”。工作人员发现王五此次出差事由为参加行业会议，且已通过国家异地就医备案平台完成了线上备案。请分析在此情况下，王五的医疗费用报销应如何处理？请阐述操作流程及需注意的关键点。

三、

赵六是某社区卫生服务中心的医生。一天，患者孙某前来购药，自述咳嗽、发热，体温38.5℃。孙某的医保卡内尚有甲类药品“阿莫西林胶囊”（规格0.25g）20粒，乙类药品“布洛芬片”（规格0.2g）50片。赵六考虑到孙某症状较重，建议其使用“阿莫西林胶囊”治疗，并同时开具了“布洛芬片”。在后续审核时，发现该处方在医保信息化平台系统中提交，但系统提示“布洛芬片”费用无法按乙类结算。请分析可能的原因是什么？赵六应如何操作才能确保患者能够以合适的自付比例获得治疗所需药品？

四、

某定点零售药店工作人员钱某在处理一位使用长期处方购药的退休职工刘老先生的胰岛素（胰岛素属于医保乙类药品）续购请求时，发现刘老先生医保卡账户余额不足以支付胰岛素费用。钱某担心刘老先生无法及时用药，便擅自使用刘老先生本人的医保卡支付了部分胰岛素费用，并让其先拿药，后续再自行想办法补足余额。事后，刘老先生因其他原因未能及时补足余额。请分析钱某的操作存在哪些问题？可能带来哪些后果？正确的处理方式应该是怎样的？

五、

医保经办机构在进行季度数据分析时，通过医保信息化平台导出定点医院费用数据，发现市第三人民医院某月门诊次均费用较上月异常增长30%。平台数据初步筛选出外科科室的几个特定病种（如：阑尾切除术、膝关节置换术）费用增长显著。请分析可能导致这种费用异常增长的原因有哪些？医保经办机构应采取哪些进一步的核查步骤或利用平台数据进行深入分析？

试卷答案

一、

处理不符合相关规定。

解析：根据医保政策规定，参保人员在同一自然年度内，在二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊费用，通常由个人先行垫付，回参保地后按比例报销。但在特定条件下，如参保地无对应级别医院、异地就医备案等情况，可能会有不同规定。然而，关键在于工作人员李明发现张三近三个月内有两次三级定点医院住院记录。这通常意味着张三在本地有常规就医的定点医疗机构（二级医院）。其此次在二级医院门诊就医，若无特殊情况（如明确告知的异地就医备案或符合规定的转诊等），直接按普通门诊政策处理可能不符合“首诊在基层”的原则或本地就医习惯。更可能的情况是，张三存在挂床住院嫌疑，即住院未实际发生医疗服务，仅用于获取住院记录以规避普通门诊报销限制。李明应进一步核实张三就诊的真实性（如联系医院核实、要求提供更多就诊证明），或根据本地具体政策判断其是否符合在二级医院门诊就医的报销条件。直接按普通门诊处理可能不符合规定。

二、

王五的医疗费用报销应按规定进行报销，操作流程需确保其备案状态与实际就医匹配。

解析：省外异地就医，如果参保地已实现线上备案，参保人可通过国家平台完成备案后，可在备案地按规定就医。王五已通过国家平台完成线上备案，是其合规就医的前提。因此，其医疗费用应按规定进行报销。操作流程如下：1.核实报销材料完整性；2.在医保信息化平台确认王五的备案状态，应能查询到其有效的异地就医备案记录（需注意确认备案的有效期和就医地是否一致）；3.调取并在平台上核对医院费用明细清单，剔除医保目录外的自费药品和诊疗项目，计算符合报销条件的费用总额；4.根据王五的参保类型（职工或居民）以及本地政策规定的报销比例和起付线、封顶线进行计算，得出应报销金额和患者个人自付金额；5.在平台系统中录入报销信息，生成报销结算单；6.将结算单及剩余费用发票交给王五。关键点在于确认备案有效性、准确核对费用清单、严格按规定比例计算报销金额，并确保系统操作符合流程。

三、

可能的原因是“布洛芬片”不在该社区卫生服