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气切患者护理记录单书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

科室：[具体科室]

床号：[X]床

住院号：[具体号码]

诊断：[具体疾病诊断，如“脑出血术后气管切开状态”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭气管切开”等]

二、护理记录内容

（一）气管切开当日

时间：[具体时间，精确到分钟]

操作情况：患者于[具体时间]在局麻下行气管切开术，术中过程顺利，未出现明显出血及其他并发症。气管套管为[型号]金属套管，置入顺利，固定妥善，系带松紧以能容纳一指为宜。气管切开处伤口用无菌纱布覆盖，有少量渗血，已给予局部压迫止血处理。

生命体征：心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，血氧饱和度[X]%。患者神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失等]。

呼吸道情况：气管内可见少量白色稀薄痰液，给予吸痰处理，吸痰过程顺利，吸出痰液约[X]ml。吸痰时严格遵守无菌操作原则，使用一次性吸痰管，吸痰前后给予高流量吸氧2分钟。

护理措施：保持气管套管通畅，给予气道湿化，使用微量泵持续泵入湿化液（配方为[具体配方，如0.45%氯化钠溶液250ml+沐舒坦30mg]），速度为[X]ml/h。密切观察患者呼吸情况及气管切开处有无渗血、渗液等。

（二）气管切开术后第1天

时间：[具体时间]

生命体征：体温[X]℃，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，血氧饱和度[X]%。患者神志较前无明显变化，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[同前描述]。

呼吸道情况：气管内痰液较前增多，为黄色黏稠痰液，不易吸出。给予雾化吸入（药物为[具体药物，如布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液2ml+生理盐水2ml]），每日[X]次，以稀释痰液。吸痰时阻力较大，共吸出黄色黏稠痰液约[X]ml，吸痰过程中患者出现轻微呛咳，无发绀等缺氧表现。

气管切开处情况：伤口周围皮肤轻度红肿，有少量淡黄色渗液，无异味。给予伤口换药，严格遵守无菌操作原则，用碘伏消毒伤口周围皮肤，更换无菌纱布。观察气管套管固定是否牢固，系带无松动。

护理措施：加强气道湿化，根据痰液情况调整湿化液泵入速度为[X]ml/h。指导患者进行有效咳嗽，鼓励患者多饮水，以稀释痰液。密切观察患者生命体征及呼吸道情况，如有异常及时报告医生。

（三）气管切开术后第2天

时间：[具体时间]

生命体征：体温[X]℃，较前有所升高，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，血氧饱和度[X]%。患者神志仍处于[具体状态]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[同前描述]。

呼吸道情况：气管内痰液量仍较多，为黄绿色脓性痰液，有异味。考虑存在肺部感染可能，及时留取痰液标本送检，做痰培养及药敏试验。吸痰时更加困难，共吸出黄绿色脓性痰液约[X]ml，吸痰后给予气道内滴入抗生素溶液（配方为[具体配方，如庆大霉素8万U+生理盐水20ml]），每次[X]ml，以控制感染。

气管切开处情况：伤口红肿较前加重，渗液增多，为脓性渗液。请医生查看伤口，遵医嘱给予伤口处局部涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星软膏），每日[X]次。加强伤口换药，保持伤口清洁干燥。

护理措施：增加雾化吸入次数至每日[X]次，以促进痰液排出。严格控制探视人员，减少交叉感染的机会。密切观察患者体温变化，必要时给予物理降温或遵医嘱使用退热药物。

（四）气管切开术后第3天

时间：[具体时间]

生命体征：体温[X]℃，仍高于正常范围，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，血氧饱和度[X]%。患者神志较前无明显改善，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[同前描述]。

呼吸道情况：痰培养结果回报为[具体病原菌，如铜绿假单胞菌]，根据药敏试验结果，遵医嘱调整抗生素治疗方案，给予静脉滴注[具体抗生素，如头孢他啶]。气管内痰液量稍有减少，仍为黄绿色脓性痰液，但较前稀薄，吸痰较前顺利，共吸出痰液约[X]ml。

气管切开处情况：伤口红肿有所减轻，脓性渗液减少，继续给予伤口换药及局部涂抹抗生素软膏。气管套管周围皮肤无破损，系带固定良好。

护理措施：严格按照医嘱准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。加强营养支持，给予患者鼻饲高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力。协助患者翻身、拍背，每[X]小时1次，促进痰液排出。

（五）气管切开术后第4天

时间：[具体时间]

生命体征：体温[X]℃，逐渐下降至正常范围，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，血氧饱和度[X]%。患者神志较前稍有好转，