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医疗机构手术质量控制方案

一、总则

（一）目的与意义

手术质量是医疗机构医疗服务水平的核心体现，直接关系到患者的生命安全与健康权益。为系统提升手术诊疗规范化程度，降低手术风险，减少并发症，持续改进手术疗效，特制定本方案。本方案旨在构建科学、严谨、高效的手术质量控制体系，确保每一例手术都在安全、可控的前提下进行，最终保障医疗质量与患者安全。

（二）指导思想

以国家相关法律法规、行业标准及临床指南为依据，坚持“患者至上、安全第一、预防为主、持续改进”的原则，以问题为导向，以流程优化为核心，以信息化为支撑，全面加强手术全流程质量管理，推动手术质量的精细化、标准化和规范化建设。

（三）适用范围

本方案适用于医疗机构内所有开展手术诊疗活动的科室及相关人员，涵盖各类手术操作（包括门诊小手术、急诊手术、择期手术等）的全过程管理。

（四）基本原则

1.全程控制原则：对手术患者从术前评估、术中操作到术后康复的各个环节进行无缝隙质量监控。

2.标准引领原则：严格遵循国家及行业发布的手术质量安全相关标准、指南和技术规范。

3.责任到人原则：明确各级各类人员在手术质量控制中的职责与权限，确保责任落实。

4.数据驱动原则：建立手术质量数据收集、分析与反馈机制，利用数据指导质量改进。

5.持续改进原则：定期对手术质量进行评估，针对存在问题制定并落实改进措施，形成PDCA循环。

二、组织架构与职责

（一）手术质量控制领导小组

由医疗机构主要负责人任组长，分管医疗工作的副院长任副组长，成员包括医务管理部门、质量管理部门、护理管理部门、麻醉科、手术室、临床科室主任及相关专家。

职责：审定手术质量控制相关制度与规划；协调解决重大问题；监督检查方案落实情况；审批重大手术质量改进项目。

（二）手术质量控制工作小组

设在医务管理部门或质量管理部门，由相关部门负责人及骨干人员组成。

职责：组织制定和修订手术质量控制具体制度、流程和标准；组织实施手术质量监测、数据收集与分析；定期向领导小组汇报手术质量状况；组织开展手术质量相关培训、考核与督导；推动手术质量持续改进措施的落实。

（三）科室手术质量控制小组

由科室主任任组长，护士长、高年资医师任副组长，科室骨干医师为成员。

职责：落实医疗机构手术质量控制各项要求；组织科内手术病例讨论、技术练兵和质量分析；执行手术分级管理和医师授权；监控本科室手术并发症、死亡率等指标；收集、上报本科室手术质量数据；针对问题提出并实施改进措施。

三、手术质量控制关键环节

（一）术前质量控制

1.手术指征与患者评估：严格掌握手术适应症与禁忌症，由主刀医师牵头，对患者病情、全身状况、重要脏器功能、凝血功能、营养状况、心理状态等进行全面评估，明确手术目的和预期效果。对高风险手术患者，应组织多学科会诊（MDT）。

2.知情同意：详细向患者及家属（或授权委托人）说明病情、手术方案、预期疗效、可能存在的风险、替代治疗方案及术后注意事项，确保其充分理解并签署书面知情同意书。特殊手术需按规定上报审批。

3.手术方案讨论与确定：常规手术由主刀医师确定方案；疑难复杂手术、新开展手术、高风险手术等必须进行科内或多学科术前讨论，明确手术方式、麻醉方式、术中可能出现的风险及应对预案。

4.术前准备：完善术前检查，优化患者身体状况；做好皮肤准备、肠道准备等；核对手术器械、耗材、药品（尤其是麻醉药品和急救药品）；术者、麻醉医师、护士共同进行术前核查（TimeOut），确认患者身份、手术部位、手术方式等关键信息。

（二）术中质量控制

1.手术操作规范：术者应严格遵守无菌技术原则和手术操作规范，动作轻柔精准，保护组织器官，减少创伤。助手应密切配合，确保手术顺利进行。

2.麻醉管理：麻醉医师应根据患者情况和手术需求，选择合适的麻醉方法，密切监测生命体征，及时处理麻醉意外和并发症，确保患者术中安全。

3.输血与输液管理：严格掌握输血指征，合理用血，严格执行输血查对制度。根据患者病情和手术失血情况，合理调控输液量和速度。

4.器械与耗材管理：确保手术器械、耗材的质量合格、型号匹配、灭菌合格。严格执行器械清点制度，防止异物遗留体内。

5.手术记录与沟通：手术记录应在规定时间内准确、完整、规范书写，客观反映手术过程。术中出现意外情况或病情变化，应及时与家属沟通，并向上级医师和相关部门报告。

（三）术后质量控制

1.术后复苏与监护：患者术后应在麻醉复苏室或ICU进行密切监护，待生命体征平稳后方可返回病房。麻醉医师与病房护士做好交接。

2.术后处理：制定合理的术后治疗方案，包括抗感染、止痛、营养支持、液体管理等。密切观察患者生命体征、伤口情况、引流液性质和量，及时发现并处理术后并发症。

3.疼痛管理：遵循个体化、多模式镇痛