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2025年医院感染管理常规检查标准(推荐)

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，对于保障患者安全、提高医疗质量具有至关重要的意义。为规范医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，特制定2025年医院感染管理常规检查标准。

一、组织管理

1.管理体系

医院应建立完善的医院感染管理组织体系，包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室医院感染管理小组。医院感染管理委员会应由医院主要负责人任主任委员，成员涵盖医疗、护理、检验、药剂、后勤等相关部门负责人。委员会应定期召开会议，至少每季度一次，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，并形成会议纪要。

医院感染管理部门应配备足够数量且具备专业知识和技能的专职人员，负责医院感染管理的日常工作。人员配备应根据医院的规模、性质和任务等因素合理确定，原则上每200-250张实际使用病床至少配备1名专职人员。

科室医院感染管理小组应由科室主任、护士长及兼职监控人员组成，负责本科室的医院感染管理工作。兼职监控人员应定期接受医院感染管理知识培训，具备开展科室感染监测、消毒隔离等工作的能力。

2.规章制度

医院应制定完善的医院感染管理规章制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、一次性使用医疗器械管理制度、医疗废物管理制度等。各项规章制度应符合国家有关法律法规和标准规范的要求，并结合医院实际情况进行细化和完善。

规章制度应定期进行修订和更新，以适应医院感染管理工作的发展和变化。修订后的规章制度应及时下发到各科室，并组织相关人员进行学习和培训，确保制度的有效执行。

3.人员培训

医院应制定详细的医院感染管理培训计划，对全体医务人员进行医院感染管理知识和技能培训。培训内容应包括医院感染相关法律法规、标准规范、医院感染诊断标准、消毒隔离技术、手卫生知识、抗菌药物合理使用等。

培训应采用多种形式进行，如集中授课、专题讲座、远程教育、案例分析等，以提高培训效果。新入职医务人员应在入职后1个月内接受医院感染管理基础知识培训，培训时间不少于3学时。在岗医务人员应每年接受不少于4学时的医院感染管理知识培训。

医院应定期对医务人员的医院感染管理知识掌握情况进行考核，考核结果应纳入个人技术档案，作为职称晋升、评先评优的重要依据。

二、医院感染监测

1.病例监测

医院应开展医院感染病例监测，包括全面综合性监测和目标性监测。全面综合性监测应覆盖医院所有科室和患者，监测时间不少于1年。目标性监测应根据医院感染管理的重点和难点，选择重点部门、重点部位、重点人群等开展监测，如重症监护病房、手术室、新生儿病房、血液透析室等。

医院感染病例监测应采用主动监测的方法，由医院感染管理专职人员定期到临床科室查阅病历、询问患者等，及时发现医院感染病例。临床科室应建立医院感染病例报告制度，发现医院感染病例后应在24小时内报告医院感染管理部门。

医院感染管理部门应及时对医院感染病例进行调查和分析，查找感染原因，采取针对性的防控措施。对于发生的医院感染暴发事件，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构，并采取有效的防控措施，防止感染的扩散和蔓延。

2.环境卫生学监测

医院应定期开展环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌剂等的监测。监测频率应根据医院的性质、规模和感染风险等因素合理确定，一般每月或每季度进行一次。

环境卫生学监测应按照国家有关标准规范的要求进行采样和检测，检测结果应及时反馈给相关科室。对于监测结果不合格的情况，应及时查找原因，采取有效的整改措施，并进行复查，直至监测结果合格。

3.消毒灭菌效果监测

医院应定期对消毒灭菌效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、紫外线消毒等的监测。压力蒸汽灭菌应每锅进行物理监测，每天进行化学监测，每周进行生物监测。环氧乙烷灭菌应每锅进行物理监测，每个灭菌物品包外进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。紫外线消毒应每月进行强度监测，新使用的紫外线灯强度应不低于90μW/cm2，使用中的紫外线灯强度应不低于70μW/cm2。

消毒灭菌效果监测应采用合格的监测设备和试剂，监测结果应记录完整、准确。对于监测结果不合格的情况，应立即停止使用相关消毒灭菌设备，并查找原因，采取有效的整改措施，经再次监测合格后方可继续使用。

三、消毒隔离

1.消毒隔离技术

医院应根据不同的消毒对象和污染程度，选择合适的消毒方法和消毒剂。消毒方法应包括物理消毒和化学消毒，消毒剂应选择取得卫生许可批件的产品，并按照产品说明书的要求正确使用。

医务人员应掌握消毒隔离技术的基本要求，在进行诊疗护理操作时应严格遵守无菌技术原则，如戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣等。