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前列腺癌诊疗指南

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需结合流行病学特征、规范的诊断流程、精准的风险分层及个体化治疗策略，同时注重治疗后随访与并发症管理。以下从核心环节展开详细阐述。

一、流行病学特征与高危因素

前列腺癌发病率随年龄增长显著升高，50岁以下人群发病率较低，80岁以上男性发病率达高峰。在我国，前列腺癌发病率呈快速上升趋势，已跃居男性恶性肿瘤发病率前5位，这与人口老龄化、筛查普及及生活方式西化（如高脂饮食、肥胖）密切相关。高危因素包括：①年龄（50岁风险显著增加，65岁为高发人群）；②家族史（一级亲属患病风险增加2-3倍，携带BRCA1/2、HOXB13等胚系突变者风险更高）；③种族（非洲裔男性发病率最高，亚裔相对较低）；④代谢因素（肥胖、2型糖尿病可能增加进展风险）；⑤饮食（长期高动物脂肪摄入、蔬菜/水果摄入不足）。

二、规范化诊断流程

（一）筛查与初步评估

1.血清前列腺特异性抗原（PSA）检测：是前列腺癌最常用的筛查指标。建议50岁以上男性（高危人群如家族史者45岁起）每年检测PSA；PSA4ng/ml或游离PSA（fPSA）/总PSA（tPSA）0.16时需警惕；需注意PSA受前列腺体积、炎症、操作（如导尿、前列腺按摩）影响，检测前应避免相关干扰因素。

2.直肠指检（DRE）：可触及前列腺结节、质地变硬或不对称，与PSA联合检测可提高早期诊断率。约20%前列腺癌患者表现为DRE异常但PSA≤4ng/ml。

3.影像学初筛：经直肠超声（TRUS）可评估前列腺体积及异常回声区域，但特异性较低；多参数磁共振成像（mpMRI）结合T2加权像、弥散加权成像（DWI）及动态增强（DCE）序列，对前列腺癌的检出敏感性和特异性达80%以上，尤其适用于PSA升高但首次活检阴性者的再次评估。

（二）穿刺活检与病理诊断

1.活检指征：①PSA10ng/ml；②PSA4-10ng/ml且fPSA/tPSA0.16或PSA密度（PSAD）0.15ng/ml/g；③DRE发现可疑结节；④mpMRI提示前列腺癌可能（PI-RADS评分≥3分）。

2.活检技术：系统穿刺（10-12针）联合靶向穿刺（基于mpMRI定位可疑病灶）可提高阳性率，减少漏诊。经会阴穿刺较经直肠穿刺感染风险更低，尤其适用于免疫功能低下或反复感染患者。

3.病理报告核心内容：需明确Gleason评分（1-5分评估腺体结构异型性，主要模式+次要模式，总分2-10分）、阳性核心数及占比、是否侵犯神经或包膜。Gleason≤6分为低级别，7分为中级别（3+4=7更惰性，4+3=7侵袭性更高），≥8分为高级别。

（三）鉴别诊断

需与前列腺增生（PSA轻度升高，DRE腺体增大但表面光滑）、前列腺炎（PSA升高伴尿频、尿急，抗炎治疗后PSA下降）、前列腺肉瘤（罕见，多见于青年，进展快）等鉴别。最终依赖病理确诊。

三、精准分期与风险分层

（一）临床分期（AJCC第9版）

-T分期：T1（临床不可触及，经PSA或活检发现）；T2（肿瘤局限于前列腺内，T2a≤1/2叶，T2b1/2叶但未达全叶，T2c累及双叶）；T3（突破前列腺包膜，T3a包膜外侵犯，T3b精囊侵犯）；T4（侵犯膀胱颈、直肠等邻近器官）。

-N分期：N0（无淋巴结转移），N1（区域淋巴结转移）。

-M分期：M0（无远处转移），M1（M1a骨转移，M1b内脏转移，M1c其他部位转移）。

（二）风险分层

结合PSA、Gleason评分及T分期，将前列腺癌分为四组：

-低危：PSA≤10ng/ml，Gleason≤6，T1-T2a；

-中危：PSA10-20ng/ml，Gleason3+4=7或T2b；

-高危：PSA20ng/ml，Gleason4+3=7或≥8，T2c-T3；

-极高危：T4、N+或M1（临床转移性）。

四、个体化治疗策略

治疗选择需综合风险分层、患者年龄、预期寿命（≥10年为手术候选）、合并症（如心脑血管疾病、糖尿病）及患者意愿。

（一）局限性前列腺癌（无淋巴结或远处转移）

1.低危患者：推荐主动监测（AS），适用于预期寿命≤20年且依从性好者。监测方案：每3-6个月检测PSA，每年1次DRE，每1-2年重复mpMRI及前列腺活检（首次活检后2-5年）。若出现PSA倍增时间3年、Gleason升级（≥7分）或影像学进展，转为积极治疗。

2.中危患者：可选根治性前列腺切除术（RP）或根治性放疗（RT）。RP包括开放、腹腔镜或机器人辅助手术，需注意保留神经血管束以减少勃起功能障碍风险；术后切缘阳性或pT3期患者需辅助放疗。RT可选择外放疗（EBRT，剂量78-80Gy，调强放疗IMRT或立体定向放疗SBRT）或近距离放疗（BT，永久粒子植入，适用