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脾胃虚弱中医科病历范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复胃脘胀满、食欲不振伴大便溏薄[X]年，加重[X]周。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因下出现胃脘胀满不适，进食后尤为明显，食欲逐渐减退，食量较前减少。同时伴有大便溏薄，每日[23]次，不成形，无脓血及黏液。曾自行服用“健胃消食片”等药物，症状稍有缓解，但仍时有发作。近[X]周来，因工作劳累、饮食不规律，上述症状加重，胃脘胀满持续不缓解，食欲不振明显，进食量明显减少，稍进饮食即感胃脘饱胀，恶心欲吐，大便溏薄次数增多至每日[34]次，神疲乏力，气短懒言，遂来我院就诊，门诊以“脾胃虚弱”收入院。

发病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，小便正常，体重较前减轻约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。平素工作较劳累，饮食不规律，喜食生冷辛辣食物。无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：110/70mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。面色萎黄，形体消瘦，口唇淡白。

（三）皮肤黏膜

皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，无肝掌及蜘蛛痣。

（四）头面部

头颅无畸形，头发稀疏、色黄。双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡白，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，胃脘部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.5×1012/L，提示轻度贫血。

2.大便常规：外观稀便，未见脓血及黏液，潜血试验阴性。

3.肝功能、肾功能、血糖、血脂均正常。

4.幽门螺杆菌检测：阴性。

（二）影像学检查

1.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

2.胃镜检查：胃黏膜色泽变淡，皱襞变细平坦，黏液变薄，可见黏膜下血管纹，诊断为慢性萎缩性胃炎。

十、中医辨病辨证依据

（一）辨病依据

患者以胃脘胀满、食欲不振、大便溏薄为主症，符合中医“胃脘痛”“泄泻”的范畴。结合病史及临床表现，可诊断为脾胃虚弱证。

（二）辨证依据

患者因工作劳累、饮食不规律，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，水谷不化，故见胃脘胀满、食欲不振、大便溏薄；脾胃虚弱，气血生化不足，不能濡养肌肤，故面色萎黄、形体消瘦、口唇淡白；脾气虚，中气不足，故神疲乏力、气短懒言；舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉细弱均为脾胃虚弱之象。

十一、西医诊断依据

1.反复胃脘胀满、食欲不振伴大便溏薄[X]年，加重[X]周。

2.查体：胃脘部轻度压痛，面色萎黄，形体消瘦，口唇淡白。

3.胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎，血常规提示轻度贫血。

十二、诊断

（一）中医诊断

病名：胃脘痛、泄泻

证型：脾胃虚弱证

（二）西医诊断

1.慢性萎缩性胃炎

2.轻度贫血

十三、鉴别诊断

（一）中医鉴别诊断

1.与肝胃不和证相鉴别：肝胃不和证多因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃所致，以胃脘胀痛、痛连两胁、嗳气频繁、情绪波动时症状加重为主要表现，舌苔薄白，脉弦。而本患者以胃脘胀满、食欲不振、大便溏薄等脾胃虚弱症状为主，无明显情志因素及胁肋胀痛等表现，故可鉴别。

2.与脾胃湿热证相鉴别：脾胃湿热证多因