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原发性醛固酮增多症诊疗指南

一、概述

原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统活性的一种内分泌疾病。临床上主要表现为高血压伴低血钾。近年来，随着对原醛症认识的不断提高和诊断技术的不断进步，发现原醛症在高血压患者中的患病率较以往估计的要高，可达5%-15%，在难治性高血压患者中甚至更高。

二、病因和发病机制

1.醛固酮瘤：最为常见，约占原醛症的60%-85%。多为单侧肾上腺皮质腺瘤，直径多在1-2cm之间。瘤体自主性分泌大量醛固酮，导致体内钠水潴留、血容量增加、血压升高，同时钾离子排出增多，引起低血钾。

2.特发性醛固酮增多症（特醛症）：约占原醛症的10%-30%。双侧肾上腺皮质球状带增生，病因不明，可能与下丘脑-垂体功能紊乱，导致促肾上腺皮质激素（ACTH）以外的一些刺激因子分泌增多有关。这些刺激因子可刺激肾上腺皮质球状带增生并分泌过多的醛固酮。

3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：又称家族性醛固酮增多症Ⅰ型，是一种常染色体显性遗传病，较为少见。发病机制是由于11β-羟化酶基因与醛固酮合成酶基因发生不等交换，形成一个嵌合基因。该嵌合基因受ACTH调控，导致醛固酮合成增加。患者血中醛固酮水平可被小剂量地塞米松抑制。

4.原发性肾上腺皮质增生（PAH）：较少见，病理表现为单侧肾上腺皮质增生，其临床和生化表现与醛固酮瘤相似。

5.醛固酮癌：极为罕见，肿瘤体积较大，直径多在3cm以上，除分泌大量醛固酮外，还可分泌糖皮质激素、雄激素等其他激素。预后较差。

6.家族性醛固酮增多症Ⅱ型：遗传方式不明，临床表现与特醛症相似，但地塞米松不能抑制醛固酮分泌。

三、临床表现

1.高血压：是原醛症最主要和最早出现的症状，多为中等程度高血压，少数患者表现为重度高血压。血压一般呈持续性升高，也可呈波动性升高。高血压的发生与醛固酮分泌增多导致钠水潴留、血容量增加以及血管壁对去甲肾上腺素等缩血管物质的敏感性增强有关。

2.低血钾：部分患者可出现低血钾症状，表现为肌无力、周期性麻痹、肢端麻木、手足搐搦等。肌无力一般先从下肢开始，严重时可累及上肢和呼吸肌。周期性麻痹发作频率不一，可为数周或数月发作一次，也可频繁发作。低血钾还可导致心律失常，严重时可出现心室颤动。

3.肾脏表现：长期低血钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减退，患者出现多尿、夜尿增多等症状。多尿以夜尿增多更为明显，每日尿量可达2000-3000ml。同时，患者可出现口渴、多饮等症状。

4.心脏表现：除心律失常外，长期高血压可导致左心室肥厚、心脏扩大，严重时可发展为心力衰竭。部分患者还可出现心电图改变，如ST-T改变、U波明显等。

5.其他表现：少数患者可出现糖耐量减低，可能与低血钾抑制胰岛素分泌有关。部分患者还可出现儿童生长发育迟缓等表现。

四、实验室检查

1.血、尿生化检查

-血钾：多数患者血钾低于正常，一般在2-3mmol/L之间，少数患者血钾可正常。

-血钠：血钠一般在正常高限或轻度升高。

-尿钾：在低血钾状态下，尿钾排出仍较多，24小时尿钾常大于25mmol。

-尿比重和尿渗透压：尿比重降低，多在1.010-1.018之间，尿渗透压降低。

2.醛固酮测定

-血浆醛固酮：患者血浆醛固酮水平升高，立位血浆醛固酮水平常高于卧位。正常情况下，卧位血浆醛固酮水平为50-250pg/ml，立位为80-970pg/ml。

-尿醛固酮：24小时尿醛固酮排出量增多，正常范围为2-10μg/24h。

3.肾素-血管紧张素测定

-血浆肾素活性（PRA）：原醛症患者血浆肾素活性降低，且在低钠饮食、利尿剂应用或站立位刺激等情况下，肾素活性无明显升高。正常情况下，卧位血浆肾素活性为0.5-7.9ng/ml/h，立位为1.9-24.6ng/ml/h。

-血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）：血浆血管紧张素Ⅱ水平也降低。

4.醛固酮/肾素比值（ARR）测定

-ARR是目前筛查原醛症的重要指标。计算方法为血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/h）的比值。一般认为，ARR大于30提示原醛症可能，大于50高度提示原醛症。但ARR测定受多种因素影响，如年龄、性别、饮食、药物等，在解读结果时需要综合考虑。

5.地塞米松抑制试验

-主要用于诊断糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）。方法为口服地塞米松0.5mg，每6小时一次，连续服用4天。服药后，GRA患