护理查对流程及考核标准文档.docxVIP

护理查对流程及考核标准文档

引言

护理查对是保障患者医疗安全、防止护理差错事故发生的核心制度与关键环节。严格执行查对流程，是每一位护理人员的基本职责和职业素养的体现。本文档旨在规范护理查对行为，明确各环节查对要点与标准操作流程，并建立科学、客观的考核机制，以持续提升护理质量，确保护理安全。

一、总则

1.1目的与意义

本流程与标准旨在确保患者在接受各项护理操作时，其身份、诊疗措施、物品使用等关键信息的准确性，最大限度降低因查对疏漏导致的医疗风险，保障患者生命安全与医疗权益。

1.2适用范围

本流程及标准适用于所有从事临床护理工作的人员，涵盖门诊、急诊、病房、手术室、ICU、医技科室等所有护理单元及各项护理操作环节。

1.3基本原则

1.患者安全至上原则：将患者安全置于首位，任何操作前必须进行严格查对。

2.“三查七对”核心原则：严格遵守查对制度的核心内容（注：此处“三查七对”为行业通用表述，具体内容将在各流程中细化）。

3.双人查对原则：对于高风险操作（如输血、特殊药品使用等），必须执行双人查对。

4.动态查对原则：在患者诊疗活动的各个环节，均需进行适时、有效的查对。

5.主动性与责任心原则：护理人员应主动、自觉执行查对，对自己的操作行为负责。

二、护理查对核心流程

2.1患者身份识别查对流程

患者身份识别是所有护理操作的基础，必须在执行任何有创操作、给药、输血、采集标本、转运患者等环节前严格执行。

2.1.1查对要点

*至少使用两种身份识别方式：如姓名、病历号（或住院号）。严禁仅以床号、房间号作为识别依据。

*患者参与：意识清楚的患者，应主动询问其姓名，并请患者或其家属陈述确认。

*特殊患者：对于意识不清、儿童、老年痴呆等无法有效沟通的患者，应核对腕带信息，并与家属或陪同人员共同确认。

2.1.2操作流程

1.接触患者前：护理人员准备执行操作前，首先走向患者。

2.表明身份与意图：“您好，请问您叫什么名字？”（同时准备核对腕带）。

3.核对信息：

*患者回答后，护理人员复述：“好的，[患者姓名]先生/女士，我们现在要为您进行[操作名称]。”

*同时，核对患者腕带上的姓名、病历号（或住院号）与医嘱、治疗单、护理记录等信息是否一致。

*对于无法沟通的患者，直接核对腕带信息，并向家属确认：“您好，请问这是[患者姓名]先生/女士吗？我们现在要为其进行[操作名称]。”

4.确认无误后执行操作：信息核对一致，方可执行后续操作。

5.操作后再次确认（必要时）：某些操作后，如需确认患者状态，可再次轻声呼唤患者姓名。

2.2医嘱查对流程

医嘱是护理工作的依据，医嘱查对是确保治疗准确执行的第一道防线。

2.2.1查对要点

*医嘱的完整性与准确性：包括患者信息、日期、时间、医嘱内容（药品名称、剂量、用法、频次、时间；检查项目、治疗措施等）、医生签名。

*医嘱的合理性：对有疑问的医嘱，应及时与开具医生沟通确认。

2.2.2操作流程

1.接收医嘱：通过电子系统接收或手工抄录医嘱时，应集中注意力，确保信息准确无误。

2.初步查对：接收医嘱后，立即核对患者信息、医嘱内容（特别是药品剂量、用法、频次）。

3.执行前查对：

*处理医嘱（如转抄、录入系统、准备药品/物品）前，再次核对。

*对于口头医嘱（仅限抢救等紧急情况），执行者必须复诵一遍，经医生确认无误后执行，并及时补记。

4.双人查对（特定情况）：对于特殊药品（如剧毒、麻醉、精神药品）的医嘱，以及高风险操作的医嘱，应进行双人查对。

5.疑问处理：对医嘱内容有任何疑问，均应暂停执行，立即与开具医嘱的医生联系，澄清后方可执行。严禁盲目执行有疑问的医嘱。

2.3给药查对流程

给药是护理工作中高风险环节，必须严格执行查对制度，杜绝给药差错。

2.3.1查对要点（“七对”核心体现）

*对床号、姓名（患者身份识别）

*对药品名称（通用名、商品名）

*对药品规格

*对药品剂量

*对用药途径

*对用药时间

*对药品有效期

*同时检查药品外观、有无变质、配伍禁忌。

2.3.2操作流程（以口服药为例，其他途径可参照核心步骤）

1.备药前查对：

*核对医嘱与服药本（或电子医嘱系统）。

*无误后，按服药本（或电子医嘱系统）准备药品。

2.备药时查对：

*严格按照药品说明书或医嘱要求，准确计算剂量，取用药品。

*核对药品名称、规格、剂量、用法、时间、有效期，检查药品质量。

*多种药品同时备药时，应逐一核对，避免混淆。

3.备药后查对：

*备药完毕，再次核对服药本（或电子医嘱系统）与已备药品是否