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精神科诊疗指南及操作规范

一、接诊与评估规范

（一）初诊接诊流程

1.环境准备：诊室需保持安静、私密，温度适宜（22-26℃），无干扰性装饰，座椅呈45度角摆放，避免面对面压迫感。

2.医患沟通：接诊医师需着整洁白大衣，主动自我介绍（“您好，我是XX医生，今天由我为您提供诊疗服务”），使用开放式提问（“最近有哪些方面让您觉得不舒服？”），避免诱导性询问。对沉默患者可辅以共情（“我注意到您有些紧张，我们可以慢慢来”），对激越患者保持安全距离（1.5米以上），语调平稳。

（二）病史采集要点

1.主诉：记录患者或监护人描述的核心症状及持续时间（如“情绪低落、兴趣减退2月，加重伴自杀念头1周”），需具体到时间单位（天/周/月）。

2.现病史：

-起病形式：区分急性（＜2周）、亚急性（2周-3月）、慢性（＞3月），如“2周前因失业突然出现整夜不眠，称‘有人监听手机’”。

-症状演变：按时间顺序记录症状出现顺序及严重程度变化（如“先有入睡困难，1周后出现多疑，近3天拒绝进食”）。

-社会功能影响：评估工作/学习、人际交往、日常生活能力（如“无法完成日常家务，近1月未去上班”）。

3.既往史：详细记录既往治疗史（包括药物名称、剂量、疗程、疗效及副作用），如“2年前曾服用舍曲林50mg/日，1月后因恶心停药”；有无电休克（MECT）、经颅磁刺激（rTMS）治疗史及效果。

4.个人史：重点采集成长环境（如童年期是否经历虐待、父母养育方式）、重大生活事件（如离婚、亲人离世）、性格特征（如内向敏感、冲动倾向）、物质使用史（酒精、烟草、毒品）。

5.家族史：三代内直系亲属精神疾病史（如“母亲40岁时诊断抑郁症，曾服用帕罗西汀治疗”），需注明诊断名称及治疗情况。

（三）精神检查操作

1.意识状态：通过定向力（时间、地点、人物）判断，如“问‘今天是几号？’回答‘不知道’，提示时间定向障碍”。

2.认知功能：

-注意力：数字顺背/倒背测试（正常成人顺背7±2位，倒背5±2位）。

-记忆力：即刻记忆（复述3个无关词语）、近记忆（回忆早餐内容）、远记忆（童年重要事件）。

-智能：通过常识提问（“中国的首都是哪里？”）、计算（100-7连续递减）评估。

3.情感反应：观察表情（呆板/焦虑/欣快）、语调（平淡/激动）、情感协调性（如叙述悲伤事件时发笑）。

4.意志行为：记录主动性（“被动回答，无自发提问”）、活动量（“坐立不安，来回走动”）、冲动性（“曾砸毁家中物品”）。

5.自知力：询问“您觉得自己现在的状态需要治疗吗？”，分三级（完全自知/部分自知/无自知）。

（四）辅助检查要求

1.必查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、心电图（尤其使用抗精神病药前需排除QT间期延长）。

2.选查项目：头颅CT/MRI（怀疑器质性精神障碍时）、药物浓度监测（如锂盐、丙戊酸盐、氯氮平）、心理测评量表（如PANSS评估精神分裂症症状，HAMD-17评估抑郁严重程度）。

二、诊断与鉴别诊断规范

（一）诊断原则

采用多轴诊断模式，结合临床症状、病程（如精神分裂症需持续≥1月，抑郁症需持续≥2周）、严重程度（社会功能受损）及排除标准（如排除脑肿瘤引起的精神症状）。参考《国际疾病分类第11版（ICD-11）》或《精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）》，需两名主治及以上医师共同确认疑难病例诊断。

（二）鉴别诊断要点

1.器质性与功能性精神障碍：

-谵妄与精神分裂症：谵妄起病急，意识障碍波动，有躯体疾病或药物诱因（如感染、抗胆碱能药物）；精神分裂症起病较缓，意识清晰，以幻觉妄想为核心。

-抑郁症与甲状腺功能减退：甲减患者常伴乏力、畏寒、便秘，TSH升高；抑郁症以情绪低落、兴趣减退为核心，甲状腺功能正常。

2.相似症状鉴别：

-焦虑症与恐惧症：焦虑症为广泛担心，无明确对象；恐惧症恐惧对象具体（如密闭空间），回避行为明显。

-双相抑郁与单相抑郁：双相抑郁需有躁狂/轻躁狂发作史（如“曾有1周自我感觉良好，睡眠减少但精力充沛”）。

三、治疗干预规范

（一）药物治疗

1.用药原则：

-个体化：根据年龄（老年患者剂量减半）、性别（女性对某些药物更敏感）、肝肾功能调整剂量。

-小剂量起始：如奥氮平起始剂量2.5mg/日，1周内滴定至5-10mg/日；舍曲林起始25mg/日，3-5天增至50mg/日。

-足疗程：急性期（6-8周）控制症状，巩固期（