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结核病诊疗指南

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个器官系统，以肺结核最常见（约占80%）。其诊疗需遵循早期、规范、个体化原则，结合病原学、影像学及临床表现综合判断，通过标准化疗方案实现治愈目标。以下从诊断、治疗、管理及特殊人群处理等方面详细阐述。

一、诊断标准与流程

（一）临床表现

肺结核典型症状包括咳嗽（持续≥2周）、咳痰（可伴血丝或咯血）、午后低热（37.3-38.5℃）、盗汗、乏力、体重下降等。部分患者无明显症状，仅通过体检发现。肺外结核因累及部位不同表现各异：结核性胸膜炎以胸痛、胸腔积液为特征；淋巴结结核可见颈部或腋下无痛性肿大淋巴结（可融合、液化）；骨结核多表现为病变部位疼痛、活动受限（如腰椎结核伴脊柱后凸畸形）；结核性脑膜炎则以头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识障碍为突出表现。

（二）实验室检查

1.病原学检测：为确诊金标准。

-痰涂片抗酸染色：需收集3份合格痰标本（夜间痰、清晨痰、即时痰），萋-尼染色或荧光染色法检测，阳性提示结核分枝杆菌存在（但无法区分死活菌）。

-结核分枝杆菌培养：固体培养基（如罗氏培养基）需4-8周出结果，液体培养基（如BACTECMGIT960）可缩短至1-2周，阳性可进一步行药物敏感性试验（药敏试验）。

-分子生物学检测：XpertMTB/RIF检测可同时检出结核分枝杆菌及利福平耐药突变，4小时内出结果，适用于痰涂片阴性、肺外结核或疑似耐药病例。环介导等温扩增（LAMP）技术可在基层快速筛查。

2.免疫学检测：

-结核菌素皮肤试验（TST）：皮内注射5IU纯蛋白衍生物（PPD），48-72小时测量硬结直径。≥5mm（HIV感染者、密切接触者）或≥10mm（普通人群）为阳性，提示结核感染但无法区分活动性。

-γ-干扰素释放试验（IGRA）：检测结核特异性抗原刺激后T细胞释放的γ-干扰素，不受卡介苗接种影响，对潜伏感染和活动性结核有辅助诊断价值，尤其适用于免疫功能低下者。

（三）影像学检查

肺结核胸部X线或CT可见多形态病灶（渗出、增殖、干酪、空洞），好发于上叶尖后段、下叶背段。典型表现为斑片状模糊影伴纤维条索、钙化灶，空洞壁较规则。肺外结核根据部位选择检查：结核性胸膜炎可见胸腔积液（多为草黄色渗出液，腺苷脱氨酶≥45U/L）；骨结核X线或MRI显示溶骨性破坏、椎旁脓肿；结核性脑膜炎CT/MRI可见脑膜强化、脑积水或脑实质结核球。

（四）诊断分类

根据《肺结核诊断标准》（WS288-2017），分为：

-疑似病例：符合肺结核临床表现+影像学异常，或肺外结核临床表现+相应部位异常。

-临床诊断病例：疑似病例+TST/IGRA阳性+抗结核治疗有效。

-确诊病例：病原学检测阳性（涂片、培养或分子检测）或组织病理学见结核结节、干酪样坏死。

二、治疗原则与方案

（一）总体原则

遵循“早期、联合、适量、规律、全程”十字方针。早期治疗可提高疗效、减少传播；联合用药（至少4种敏感药物）防止耐药；适量用药平衡疗效与毒性；规律用药避免治疗中断；全程用药确保彻底杀菌（初治6个月，复治8-12个月，耐多药结核18-24个月）。

（二）抗结核药物选择

1.一线药物：

-异烟肼（INH，H）：杀菌剂，渗透力强，适用于各型结核。成人剂量5mg/kg（最大300mg/d），儿童10-15mg/kg（最大300mg/d）。主要不良反应为周围神经炎（可口服维生素B6预防）、肝毒性。

-利福平（RFP，R）：杀菌剂，对繁殖期及细胞内外菌群有效。成人10mg/kg（最大600mg/d），儿童10-20mg/kg（最大600mg/d）。不良反应包括肝酶升高、皮疹、流感样综合征（大剂量时）。

-吡嗪酰胺（PZA，Z）：酸性环境下杀菌，主要作用于巨噬细胞内菌群。成人25mg/kg（最大2g/d），儿童30-40mg/kg（最大2g/d）。常见不良反应为高尿酸血症（可诱发痛风）、肝毒性。

-乙胺丁醇（EMB，E）：抑菌剂，抑制结核分枝杆菌RNA合成。成人15-25mg/kg（初始2个月25mg/kg，后15mg/kg），儿童15-20mg/kg（需监测视力及视野，避免视神经炎）。

-链霉素（SM，S）：注射用杀菌剂，主要作用于细胞外碱性环境菌群。成人0.75-1g/d（50岁以上或肾功能不全者0.75g/d），儿童20-30mg/kg（最大0.75g/d）。不良反应为耳毒性（听力下降、耳鸣）、肾毒性。

2.二线药物：用于耐药结核或一线药物不耐受者，包括氟喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）、贝达喹啉