结肠癌规范化诊疗指南.docxVIP

结肠癌规范化诊疗指南

结肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其规范化诊疗需遵循多学科协作（MDT）原则，结合临床分期、分子特征及患者个体情况制定个体化方案。以下从诊断、分期、治疗及随访管理等核心环节展开具体规范。

一、诊断与评估

（一）临床表现识别

结肠癌早期多无特异性症状，随着疾病进展可出现排便习惯改变（如腹泻与便秘交替）、便血（多为鲜红色或暗红色，附着于粪便表面）、腹痛（定位模糊的钝痛或绞痛）、腹部肿块（右半结肠多见）及全身症状（贫血、体重下降、乏力）。晚期患者可出现肠梗阻（左半结肠多见）、黄疸（肝转移）或腹水（腹膜转移）等表现。

（二）辅助检查规范

1.内镜检查：全结肠镜为诊断金标准，需完成全结肠进镜（除非因梗阻无法通过），对可疑病灶取5-6块活检（避开坏死区域）。活检病理报告应包含组织学类型（腺癌占90%以上，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌等）、分化程度（高/中/低/未分化）及浸润深度（黏膜内、黏膜下或更深）。

2.影像学检查：

-全腹增强CT（平扫+动脉期+静脉期）为分期首选，需重点评估肿瘤原发灶（T分期）、区域淋巴结（N分期）及远处转移（肝、肺、腹膜等，M分期）。扫描层厚≤5mm，需覆盖膈顶至盆底。

-盆腔MRI用于评估低位结肠癌侵犯周围组织情况（如与输尿管、膀胱的关系），对T3/T4期肿瘤的局部侵犯范围判断优于CT。

-PET-CT（18F-FDG）主要用于转移灶筛查（如CT未明确的可疑病灶）或疗效评估，不作为常规分期手段。

3.实验室检查：

-肿瘤标志物：CEA、CA19-9需治疗前基线检测，治疗期间每2-3个周期复查，用于疗效监测及复发预警。

-分子检测：所有初诊患者需检测RAS（KRAS/NRAS）外显子2、3、4突变状态，BRAFV600E突变，MSI（微卫星不稳定）/MMR（错配修复蛋白）状态（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2免疫组化或PCR法检测），HER2扩增（FISH或IHC）及TMB（肿瘤突变负荷）。转移灶与原发灶分子特征不一致时需重新检测转移灶。

（三）病理诊断标准

手术标本需由病理医师规范处理：结肠标本沿肠系膜对侧剪开，展平固定（10%中性福尔马林，固定时间6-48小时）；肿瘤组织需测量最大径（cm）、记录浸润深度（穿透固有肌层为T3，侵犯周围结构为T4）；区域淋巴结清扫数目≥12枚（至少检出12枚方可准确N分期）；切缘（环周切缘、近端/远端切缘）需标记并评估是否阳性（R0：切缘无肿瘤；R1：镜下阳性；R2：肉眼阳性）。病理报告需包含pTNM分期（AJCC第8版）、组织学分级、脉管侵犯（血管/神经侵犯）、淋巴结转移数目及位置（N0：0/12；N1：1-3枚；N2：≥4枚）。

二、临床分期

采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统：

-I期：T1-2N0M0（肿瘤侵犯黏膜下层或固有肌层，无淋巴结转移，无远处转移）；

-II期：T3-4aN0M0（肿瘤穿透固有肌层至浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结肠周围组织，无淋巴结转移）；

-III期：任何TN1-2M0（伴1-3枚淋巴结转移为IIIa/b期，≥4枚为IIIc期）；

-IV期：任何T任何NM1（M1a：单个器官单个转移灶；M1b：单个器官多个转移灶或多个器官转移；M1c：腹膜转移或同时合并其他部位转移）。

三、治疗策略

（一）可切除结肠癌（I-III期及部分IV期）

1.手术治疗：

-原则：以R0切除为目标，根据肿瘤位置选择术式：右半结肠癌行右半结肠切除术（切除回肠末段10-15cm、盲肠、升结肠及横结肠右半，清扫回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支周围淋巴结）；横结肠癌行横结肠切除术（切除肝曲至脾曲间结肠，清扫中结肠动脉周围淋巴结）；左半结肠癌行左半结肠切除术（切除横结肠左半、降结肠及乙状结肠上段，清扫左结肠动脉及乙状结肠动脉周围淋巴结）；乙状结肠癌行乙状结肠切除术（根据肿瘤位置调整切缘，确保远端切缘≥5cm）。

-技术要点：采用全结肠系膜切除术（CME），保持脏层筋膜完整性，减少肿瘤播散；腹腔镜手术需符合无瘤原则（Trocar孔保护、标本袋取出），适用于I-III期患者（证据等级1A）。

-并发症管理：术后需监测吻合口瘘（发生率约3-5%，表现为发热、腹痛、腹腔引流液增多，CT可确诊），轻度瘘可保守治疗（禁食、抗感染、营养支持），重度瘘需手术干预；切口感染（发生率约5-10%）需加强换药或清创。

2.辅助治疗：

-I期：术后无需辅助化疗，定期随访。

-II期：需评估高危因素（T4、分化差/未分化、脉管侵犯、神经侵犯、肠梗阻/穿孔、淋巴结检出＜12枚）。