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0～6岁儿童眼保健及视力检查回执单

编号：______检查日期：______年______月______日

一、儿童基础信息

项目

内容

儿童姓名

______________

性别

□男□女

出生日期

______年______月______日（年龄：______岁______月）

身份证号/出生证号

______________

监护人姓名

______________

联系电话

______________

家庭住址

______________

既往眼病史

□无□结膜炎□斜视□弱视□屈光不正□其他：______

二、眼保健检查项目及结果

检查类别

具体项目

检查结果

参考标准

基础检查

眼外观（眼睑、结膜、角膜）

□正常□异常：______

眼睑无红肿/倒睫，结膜无充血，角膜透明

眼位（有无斜视）

□正常□可疑内斜□可疑外斜□确诊斜视

双眼对称，无偏斜

眼球运动（左右/上下追踪）

□正常□异常（方向：______）

可顺畅追踪目标，无运动受限

瞳孔反应（对光反射）

□正常□迟钝□消失

对光反应灵敏，双侧对称

视力相关检查

0～3岁（行为视力评估）

□能追视红球（≥1米）□能注视人脸□异常

1岁内可追视，2岁可注视小玩具

3～6岁（视力表检查）

右眼：______左眼：______

4岁≥0.6，5～6岁≥0.8

专项检查

屈光筛查（电脑验光）

右眼：球镜______D柱镜______D左眼：球镜______D柱镜______D

3～6岁远视储备：+1.00～+2.00D

眼底检查（必要时）

□正常□异常：______

视神经、视网膜无异常

眼压检查（必要时）

□正常（______mmHg）□异常

儿童正常眼压：10～21mmHg

三、检查结论与指导建议

检查结论：

□眼保健状况正常，定期随访即可

□存在可疑问题（），建议进一步检查

□确诊眼部疾病（），需干预治疗

针对性建议：

用眼习惯：□控制电子产品使用（≤15分钟/次，每日≤1小时）□保持正确读写姿势（眼距书本30～40cm）□保证每日户外活动≥2小时

饮食指导：□增加富含维生素A/C/E及叶黄素的食物（胡萝卜、菠菜、蓝莓等）□避免过多甜食

眼部护理：□避免用手揉眼，保持眼部清洁□强光环境下佩戴防护眼镜（如雪地、沙滩）

随访计划：

□下次检查时间：年______月______日（建议间隔：□3个月□6个月□12个月）

□需转诊至（□眼科专科医院□综合医院眼科），转诊原因：

四、医疗机构信息

项目

内容

检查机构

______________（医院/社区卫生服务中心）

检查医师签名

______________

医师资质

□执业医师□儿童保健医师

机构联系电话

______________

机构地址

______________

备注：

本回执单为儿童眼保健档案重要组成部分，请家长妥善保管，下次检查时携带；

若儿童出现眼红、流泪、畏光、视力突然下降等情况，需及时就医；

此回执单仅反映本次检查结果，不替代专业医疗诊断。

（回执单一式两份，一份交家长，一份由检查机构归档）